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最新进展为你解读,中国无痛分娩白皮书

原标题:经典抢鲜读!产科麻醉学巨著:《施耐德产科麻醉学》最新中译版发布!

3月8日,中国最大的私利妇产医院集团——和美医疗控股有限公司与美国无痛分娩公益行组织联合发布了《中国无痛分娩白皮书》,这是中国首个无痛分娩行业规范。以下是《无痛分娩白皮书》全文。 一、中国无痛分娩的发展 1、中国产妇分娩现状 “世界卫生组织2012年数据显示,在177个成员国中,总剖宫产出生量为3千万。2010年的数据显示,有69个国家的剖宫产率大于15%,共有6,200万例不必要的剖宫产,每年剖宫产的平均医疗花费总额为2,320万美元。而这6,200万例的剖宫产,并没有提高孕期或胎儿的质量,相反却和小儿哮喘、自闭症、青春期前非正常死亡出现了关联。经过反复验证,最新结果表明,剖宫产的比率19%近乎合理。 我们很多孕妇、家属、医护人员对剖宫产分娩的危害性认识不足,常常把剖宫产列为珍贵儿等无医学指征剖宫产人群的首选分娩方式,剖宫产率远高于世界卫生组织设置的15%警戒线,也高过科学论证的安全阈值19%。更为严峻的是,随着二孩政策的全面放开,大量瘢痕子宫再生育将使这个数据持续攀升以及随之而带来的母婴严重并发症已经成为中国围产界必须关注的大事。 2、中国无痛分娩发展现状 新中国成立后2年,“无痛分娩”已被提到议事日程,但比1853年伦敦John Snow为英国伊丽莎白女皇成功地使用氯仿吸入分娩镇痛晚了100年。1952年,山东省成立了“无痛分娩法推行委员会”;1959年,有关于针灸分娩镇痛的报道;1964年,现北京大学第一医院张光波在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上报道了采用低浓度局麻药《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》的技术;无痛分娩在“文 革”期间销声匿迹了;再次见到硬膜外分娩镇痛的文章是1989年的《分娩镇痛法的临床应用与观察》;而大量的临床应用始于北京协和医院麻醉科叶铁虎医师,他帮助和睦家医院在1997年10月开展了分娩镇痛;1998年3月,南京市妇幼保健院推行了分娩镇痛;2000年4月,上海国际和平妇幼保健院分娩镇痛起步;2001年8月,开创国内椎管内分娩镇痛先河的北京大学第一医院的分娩镇痛走上了规模化的道路。 2004年12月19日,《人民日报》发表了题为《享受无痛分娩产妇比例不足1%——我国推广无痛分娩》的文章,披露了分娩镇痛实施过程中遇到的艰辛。近年来,中国无痛分娩多层次65,000多产妇的大数据研究,已经证实这项临床举措减少了剖宫产率、产后输血率、侧切率、新生儿7天死亡率、重危率、气管插管率等大家一直关心的母婴安全数据,还能非常敏感地影响衡量一个国家国民素养高低的平均寿命。为什么1964年就能做的、无需高昂设备的、产妇急需的医疗服务,在中国发展不了呢? 1847年,世界产科麻醉第一人James Young Simpson说过,“医学界一直反对使用分娩镇痛是徒劳的,产妇们一直在给我们压力,分娩镇痛是早晚的事”。那么,当时的医学界和现在国内的同行们为什么会反对呢? 分娩镇痛率低的原因 收费政策: 打包收费是中国医疗收费中的一种主要形式。没有医疗收费标准,病人即使愿意自付,也属于乱收费范围。这自然成为推广分娩镇痛这一新兴医疗服务的一大障碍。医院内部制定对产科麻醉医生合理的医疗计费条例,对普及分娩镇痛的作用不言而喻。 医院管理: 缺乏相应的经济回报被认为是分娩镇痛未能普及的一个主要原因。2008年首次“无痛分娩中国行”之时,国内尚无明确的收费标准。但即使如此,南京市妇幼保健院的分娩镇痛率仍高达95%;而且,没有明确的收费标准,医院就真的“赔钱”吗?石家庄妇产医院分娩镇痛开展前(分娩镇痛率为0%的2009年8~12月)后(分娩镇痛率在50%以上的2011年4~8月)近20,000产妇的研究发现,平均月产科门诊量、月产科住院量、月分娩量分别增加了38%、30%和22%;温州医科大学第二附属医院近16,000产妇的数据亦显示,分娩镇痛开展前(分娩镇痛率为0%的2009年1~6月)后(分娩镇痛率在50%以上的2011年2~7月)平均月产科门诊量、月产科住院量、月分娩量,分别增加了134%、17%和15%。由此看来,无痛分娩可能并不涉及“赔钱”的问题。遗憾的是,多数决策者没有这方面的经验或经历,往往采取保守的态度。 医院缺乏产科麻醉亚专业的管理经验。由于前面提到的诸多原因,产科麻醉不能为医院创收,其中一个巨大的挑战就是制定产科麻醉的定价收费标准。如果缺乏标准,产科麻醉便不能为医院带来所期待的效益,增加人力投入和购置仪器便更加困难,也因此让孕产妇享受产科麻醉服务成为空话。 科普教育: 和世界上所有母亲一样,中国母亲最担心的是分娩镇痛对胎儿是否安全。尽管只有很少剂量的镇痛药物能够通过硬膜外给药进入血液,许多母亲依然顾虑小孩是否会受镇痛药物的影响,甚至长大后的药物成瘾。许多人认为硬膜外镇痛不值得也是不必要的,而且产痛可以加深母亲和孩子的感情。 更复杂的是,许多手术操作,包括无痛分娩,必须得到夫妻双方同意,由两人共同签署知情同意书。这一特殊的医疗文化,让无痛分娩的推广更富有挑战性。 由于许多医护人员缺乏对无痛分娩的了解,一些错误/过时的科普知识广为流传,加之没有医疗共识,分娩镇痛的临床结果和病人满意度也不尽相同,孕产妇和医务人员对无痛分娩的重要性和安全性认识误区重重。一些常见问题和担忧: 这对我孩子安全吗? 要是我丈夫或家人不同意我用无痛分娩怎么办? 无痛分娩会不会造成产后腰痛? 我做了无痛分娩,为什么还会痛? 我有妊娠期糖尿病,还能无痛分娩吗? 我第一胎剖宫产,第二胎能无痛分娩吗? 麻醉: 麻醉人力资源缺乏。由于医院行政支持乏力,医疗服务收费低廉,医院对科室再分配、和兄弟科室分配平衡、科室与个人的分配等多层次的不公平分配,以及对直接效益、规模效益、间接效益的认识误区,财政上无法体现麻醉服务的价值。专业上,产科麻醉注重临床管理,而重操作、轻管理的氛围,使实现麻醉进驻产房、建设以团队医疗为核心的现代产房困难重重。 在复杂的临床管理面前,仅有理论是不够的,这在产科麻醉上体现得淋漓尽致。一个技术上看似简单的椎管内分娩镇痛,经历了70个年头,不清楚的基础及临床问题仍是不计其数。产程是怎么启动的?受什么影响?能预测长短吗?为什么会宫缩乏力?用什么药、浓度、容量?用连续性镇痛泵还是手推好?需要结合中国的实际,更需要自己的研究。尽管产科麻醉现状令人担忧,但在全方位的、高质量的产科麻醉开展起来后,健康持久地发展乃大势所趋。 顾虑神经并发症,不敢做椎管内镇痛;顾虑硬膜穿破后头痛,却禁止血补丁,还依旧去枕平卧6小时;顾虑胎儿窘迫、新生儿窒息,把椎管内分娩镇痛列为禁忌,却又大力提倡静脉分娩镇痛;顾虑胎儿新生儿意外、高危妊娠的并发症,又把这些列为椎管内分娩镇痛的禁忌;顾虑椎管内分娩镇痛增加产钳率,可第二产程还是2小时;顾虑产程早期椎管内分娩镇痛会增加剖宫产,又认为剖宫产比阴道产安全;顾虑椎管内分娩镇痛不安全,却禁用世界通用的含肾上腺素的试验剂量;顾虑椎管内分娩镇痛出现严重并发症,却不知道如何让产科同行使用第二产程硬膜外镇痛减少性命攸关的事件;顾虑椎管内分娩镇痛低血压时胎儿会有缺血缺氧问题,又不补液预防,且不用监护机、不备升压药、不采用左侧卧位;顾虑医疗事故发生,又不预先充分采集病史、针对性地预警;顾虑分娩镇痛效果不佳,又不知道如何应对;顾虑产科同事质问第二产程问题、头痛腰痛等问题,又不积极主动地和产科医师交流现代文献,甚至莫名其妙地把这些“黑锅”背在自己头上;顾虑“分娩镇痛是有害的”,又不系统设计临床研究、全面统计所有产妇的数据,而是选择性地记录镇痛的产妇,让结论变得在“情理之中”,让自己更害怕;分娩镇痛仅限用于第一产程的活跃期,第一产程早期和第二产程不能提供镇痛依然是分娩镇痛的主流。 中外语言障碍导致交流困难是一个非常现实的问题。绝大多数产科麻醉文献是英文的,从而限制了许多中国麻醉医生及时了解和接受该领域的最新理念。循证医学的临床实践尚在起步阶段,传统的病理生理推理、专家论、经验论充斥当今的临床实践。语言障碍让原本需要10年左右的知识更新周期更加延迟。 产科: 大多数产科医生缺乏椎管内分娩镇痛的临床经历,更为椎管内分娩镇痛的副作用/并发症与产科安全性所困扰。为镇痛而镇痛的思维有待改进,对现代产房中的产科麻醉提高产科整体安全性的认同性也有待改善。一些常见的争议如下: 1、椎管内分娩镇痛没有效果 2、会延长第二产程 3、会造成胎儿窘迫 4、会导致产后腰痛 5、会增加产后出血 6、高危产妇不能使用 7、分娩镇痛增加剖宫产率 8、不能在第二产程中分娩镇痛 产科界一直在讨论着“产房快速反应”团队,可是一直没能得以实现。殊不知,国外专业杂志上讨论的这一问题需要一个必不可少的亚专业,即产科麻醉。这一需求恰恰从能够提供安全有效的椎管内分娩镇痛起步。 新生儿科: 无痛分娩小孩胎粪污染多、呼吸差、阿氏评分低、发热多、用抗生素增多等相关误区充斥在这一专业。 助产士/产房护士: 中国助产士和美国的产房护士有不同的临床作用。和美国的产房护士一样,中国助产士需要负责产程中的产妇护理、与产科医生交流,此外她们还需要助产分娩。助产士配置一直不能满足临床的需要。开放性产房缓冲了部分人员紧张的矛盾,但分娩镇痛所需要的个体化护理增加,打破了这一需求平衡。一些新理念和技术需要转变原来的一些做法,很多助产士不能适应也是一个非常显著的问题。 椎管内分娩镇痛增加了工作量。和以往相比,待产妇不再等到宫口快开全了才进产房。助产士要为“提早”进入产房的待产妇建立静脉通道、为椎管内分娩镇痛做准备、协助观察分娩镇痛后产妇的生命体征,同时增加了与麻醉医生的交流,而且,整个分娩过程中要全程监测产妇。这些服务增加了对产房医护人员需求,但医院并不因此增加人员。 助产士在中国产房中的作用非同一般,和她们合作,对于无痛分娩的实施至关重要。有些医院的助产士已经可以独立完成侧切等临床介入,还可能涉足高危产妇的护理。她们对产妇椎管内分娩镇痛科普教育起到举足轻重的作用。 权衡利弊和多学科现代产房 被广泛推崇的椎管内分娩镇痛技术,在中国也有了半个多世纪的历史,现逐渐成为人们理想中安全有效的分娩镇痛方式。然而,在引进和普及椎管内分娩镇痛的过程中,医护人员和产妇及家属对分娩安全和麻醉并发症颇为关注,担忧是否会影响产式、产程、胎位、产后出血;担忧是否增加新生儿窒息、新生儿并发症与死亡率;同时也担忧椎管内分娩镇痛可能带来的各种并发症。权衡利弊在是否实施各项医疗干预或采取“自然疗法”的决定中至关重要。采取以患者为中心、以循证医学为基础、以“不伤害产妇”为前提、预见性的临床模式,对分娩安全意义非凡。提供安全有效椎管内分娩镇痛的产科麻醉已经成为现代产房的临床标准。 椎管内分娩镇痛的有效性已经得到反复证实,但它潜在的局部损伤、感染、出血和使用药物的副反应依然存在。最为常见的有镇痛后低血压、瘙痒、尿潴留、硬膜穿破后头痛;较为罕见的并发症包括全脊麻、严重神经损伤、硬膜外脓肿及脑膜炎、静脉局麻药中毒、硬膜外血肿。还有一些没有定论,包括产程中发热、母乳喂养困难、产后抑郁等。慢性腰痛、产后慢性头痛、会阴产伤、枕位异常等,已经证实和椎管内分娩镇痛无关。从整体现代医学思维角度看,椎管内分娩镇痛用较小的代价取得了最好的效果。 为了全方位开展产科麻醉,提高椎管内分娩镇痛安全性,应对所有的产妇做好麻醉前评估,开通大静脉通道,开放输液,稀释好升压药,随时准备预防、处理镇痛后低血压;常规硬膜外导管测试,及时发现导管异位,从而避免可能的致命性全脊麻或静脉局麻药中毒,并常规配备急救药物和器械,以应对这类罕见但后果严重的并发症;产后,麻醉医师常规随访,早期发现并及时处理硬膜穿破后头痛、神经系统感染及损伤。麻醉医师24小时进驻产房,不仅可解决危及母婴的紧急事件,而且能及时诊治麻醉相关并发症。 总体而言,椎管内分娩镇痛利弊并存,但利远大于弊;把减轻部分产痛却可能导致母亲死亡的静脉用瑞芬太尼作为分娩镇痛首选的方法值得商榷;如果没有麻醉医师进驻产房和健全的产科麻醉,只凭单纯的分娩镇痛思维,即使选用了有效的椎管内分娩镇痛,也发挥不了硬膜外导管在紧急剖宫产中的优势。真正意义的产科麻醉对整个产科安全的贡献,毋庸置疑。对于是否使用那些效果不明确、似乎“无害”的药物或非药物镇痛方法,产妇有自由选择权,应遵循“以患者为中心”、“不伤害产妇”的准则。 西方分娩镇痛与现代产房 麻醉医师不仅肩负着分娩镇痛重任,同时麻醉作为“生命保护专业”,正日益发挥着保障母婴安全的作用。从1970年起,美国麻醉医师在产房里的作用越来越明显,对提高母婴安全性的作用也已经反复得到证实。1988年,美国麻醉医师学会通过了《产科椎管内麻醉管理指南10条》,对产科麻醉的质量控制提出了要求。1998年,ASA第1次出版《产科麻醉指南》,规范了产科麻醉的范畴,把产科安全和产科急症纳入产科麻醉。同年,ACOG和ASA共同发布《产科麻醉基本要求》,对产房人员资质和职责做了规定。这些规定随着时间的推移而被定期修订。英国在21世纪前后,也相继出版了一系列产科麻醉的规章、质控、临床指南等相关文件。以2016年ASA和SOAP共同修订的《产科麻醉指南》为例,除了阐述产科麻醉的范围,还在产科急症抢救项目中详细规定了产后大出血的备血和抢救设备、产妇气道处理设备及各种预案、产妇心脏骤停复苏及快速反应等一系列措施的内容,各医院据此制定了一系列临床实施细则。统计数据发现,现代产房中新生儿死亡率比传统产房和家庭产房中的死亡率低。随后,ACOG和母胎医学会联合发表了《产科医疗分级管理条例》,并强调了现代产房中麻醉医师24小时驻守产房、参与诊疗抢救工作的重要性与必要性。 迄今为止,对于分娩产妇是否高危仍无精准的预测方式,产前筛查只能检测到部分高危产妇,而脐带脱垂、羊水栓塞、子宫内翻、产后大出血、产后子痫、产后心肌病等均不可预测。在产科麻醉和现代产房建设中,以团队医疗为核心,采用预见性医疗模式已成为目前最为切实可行的办法。预见、预防、预警、应急,各学科之间紧密配合,从而降低母婴死亡率和并发症率,提高产房安全性。ASA的模拟人培训网,肩负着全美国各专业的模拟人培训日常工作,还为美国麻醉执业协会提供麻醉医师资格再认证的专项选择,产房团队演练项目是其中之一。ASA及SOAP制定的《产科麻醉指南》专门规定了产程中禁食、产前麻醉评估细则。ASA下属的麻醉病人安全基金会,针对产房即刻剖宫产的潜在安全隐患,专门做出了预警和详细的质控安全规定。ACOG的一系列临床指南,专门提出了超前硬膜外置管的适应证和临床路径。美国医疗机构联合评审委员会根据ACOG现代产房分级修订了标准实施细则。美国医疗保健研究与质量署专门要求产房团队进行快速反应医疗演练。上述规定及它们对临床结局、母婴安全的正面影响,很大程度上受益于团队医疗和预见性医疗模式的现代产房。2014年SOAP的SCORE研究中,没有发现因吸入性肺炎而引起的死亡。同年发表的纽约各家医院2003-2012年的数据显示,产科麻醉领域的并发症发生率稳步下降。 分娩镇痛在中国部分城市开展的效果 基于中国庞大的人口数量,中国的年分娩量位居世界前列。为了进一步降低死亡率、减少分娩期并发症和医疗纠纷、提高孕产妇满意度,建立产科麻醉、建设现代产房,采用团队医疗、预见性医疗模式具有深远的现实意义。在临床实践中,国内学者担忧由于东西方在医护人员教育培训、产房设备、医疗管理、种族体质等方面的差异,西方经验是否适用于中国。2008年开始在中国进行的“无痛分娩中国行”活动已经和正在帮助中国建立产科麻醉和现代产房,在大学附属的综合医院、市级妇产科专科医院、基层医院3个不同级别医院进行的3个临床试验中发现,随着分娩镇痛率超过50%,剖宫产率、会阴侧切率、产后输血率均下降,而新生儿的各项指标均得到改善。在另一个10,000多例新生儿分娩临床结局的临床试验中发现,第二产程继续使用椎管内分娩镇痛并采用2014年ACOG产程新定义组的新生儿NICU入住率、气管插管率、抗生素使用率以及死亡率均降低;而产程中转剖宫产率、产钳率、产伤率呈下降趋势。3家医院、4个临床试验、累计65,000多例分娩的临床试验结果为在中国推广产科麻醉、建立现代产房,从而提高产妇安全、减少母婴并发症提供了临床依据。建设将产科手术室、传统产房和产科重症监护合而为一的现代产房,实为一项利国利民、低耗高效的临床举措。 二、无痛分娩中国行活动介绍 1、无痛分娩中国行 “无痛分娩中国行”(以下简称”无痛分娩中国行”)是一项由美国西北大学芬堡医学院胡灵群医生发起、2008年首次登陆中国的大型国际医疗公益活动。”无痛分娩中国行”旨在推行安全、有效的椎管内分娩镇痛,改变中国高剖宫产率的现状,让麻醉医生变成产房一员,从而提高产妇、胎儿及新生儿的安全性,全面建立产科麻醉,普及当今世界以团队医疗为特征的现代产房。”无痛分娩中国行”计划在10年内帮助中国建立10个以上产科麻醉培训基地和现代产房模板,将国内的椎管内分娩镇痛率提高10个百分点,每年让数百万母婴受益。 无痛分娩定义 所谓无痛分娩,即椎管内或硬膜外分娩镇痛,区域性地以局麻药为主,选择性地阻断感觉神经,以达到镇痛效果,使产妇能够更加顺利、舒适地完成阴道分娩。 为什么提倡无痛分娩 1、减少产程中宫缩引起的产痛,减少产痛对准妈妈造成的精神压力和痛苦。 2、无痛分娩使用的硬膜外镇痛局麻药物,药物剂量只相当于剖宫产硬膜外麻醉的十分之一或更少,除了实现无痛分娩外,还减少了新生儿窒息率、死亡率,并且因为麻醉医生在产房团队医疗的作用和硬膜外管道的通畅,使得产房医务人员能够及时应对产程中的各种突发事件,为母婴安全保驾护航。 3、因为十几分钟即能实现、镇痛效果确切、药效的可持久性,椎管内分娩镇痛成为世界公认的分娩镇痛“金标准”,全程完全无痛率达90%,可陪伴至产程的结束,包括手术助产、会阴修补术、产后清宫术。 4、适合人群广:绝大多数准妈妈都适合无痛分娩。 5、不需要特殊/额外器械、设备,也不需进手术室,由产房内现有产科医生、助产士/护士与麻醉科医生共同完成。 尽管无痛分娩不能通过静脉途径或肌注途径实现,特殊的置管操作有些禁忌症、也有一些已知的并发症,并非十全十美,但根据”无痛分娩中国行”65,000余例中国产妇的实际数据显示,按照”无痛分娩中国行”的方式方法和规章要求去做,在提高了无痛分娩率的同时,各项产科和新生儿的临床指标全面好转,提高了母婴安全性。 发展历程 自2008年首次登陆中国,经过2012年的全面铺开、2014年“即刻剖宫产年”、2015年“现代产房年”、2016年的“模拟人培训年”之后,2017年,”无痛分娩中国行”跨入了“现代产房质控年”。继2014年”无痛分娩中国行”启动“高级产科麻醉123计划”以来,广大医护人员领悟到产科麻醉不仅仅局限于椎管内分娩镇痛这一项医疗服务,它已经全面拓展到包括高危乃至危急重症孕产妇的管理和现代产房多学科团队医疗的构建和实施。建立、健全、完善产科麻醉这一个临床亚专科成为许多高分娩量的母婴专科医院和大型综合医院的迫切需要。 2、无痛分娩中国行与和美医疗 和美医疗是中国最大的私立妇产医院集团,是香港上市企业。 和美医疗一向重视引进国际先进的医疗技术与管理经验。和美医疗与PHMI(美国哈佛国际医学联盟)达成战略合作,旗下两家医院先后通过美国JCI认证,其他医院大多按照美国JCI标准筹建与运营,预计将有更多的医院参加美国JCI评审。 和美医疗积极致力于促进产妇顺产,与“无痛分娩中国行”的理念一致,都愿意积极推进无痛分娩的普及工作。 2016年双方达成合作协议,由“无痛分娩中国行”为和美医疗旗下所有医院的相关医护人员进行培训,推广无痛分娩技术。 为了促进无痛分娩在中国的推广,双方还与腾讯网合作,制作众多明星参与支持无痛分娩的公益宣传片,并广泛宣传;双方还计划联合召开新闻发布会,共同发布《中国无痛分娩白皮书》,宣传无痛分娩中国行的理念、成绩、未来展望及行业标准等。 3、历史回顾 历史回顾 “无痛分娩中国行”活动于2008年在浙江大学医学院附属妇产科医院首次开展,旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛,改变中国高剖宫产率的现状,提高产妇、胎儿及新生儿的安全性,全面建立产科麻醉。同时,”无痛分娩中国行”根据国际产科麻醉发展的进程和产科麻醉实际工作经验,推广麻醉医生一周7天、一天24小时进驻产房服务的理念。 在教学内容上,“无痛分娩中国行”团队以母婴为中心、以循证医学为准绳、全方位多学科(麻醉、产科、护理、新生儿、产前教育)、循序渐进地进行床边临床实践指导。具体到每天一个主题,一天一个小结,周末一个大会:从孕产妇安全、新生儿安全,到全天全程椎管内分娩镇痛;从患者满意度、产后并发症的诊治,到产房紧急情况应急处理;再具体到产妇的体位、禁食、饮水、静脉通道、临床观察记录、各项操作常规及不同操作手法规范、急救常规、麻醉车装备、产妇心跳骤停复苏、5分钟即刻剖宫产演练等多个小专题,内容翔实而丰富。 教学方法上,既有传统的床边教学、课堂教学,又引入了现代医学教育推崇的“问题导向型学习”(Problem—Based Learning)、团队模拟演练等教学形式,再结合周末大会交流,针对临床常见、罕见医疗问题展开学习和讨论,着重强调“预见性医疗”这个先进理念并将其全面贯彻到母婴医疗的临床实践中去。为了推动实行产房的安全医疗,”无痛分娩中国行”充分应用了现有的各种医疗信息的优势,将上述各专题内容转化成一系列任务明确、人员明确、预后明确的医疗小指南,撰写了相应的执行细则,以帮助医护人员贯彻和落实现代产房的质量控制和患者安全。 到2015年底,“无痛分娩中国行”已经走访了37家中国医院,累计工作时间达2万小时以上,在省级、国家级学术会议上讲课100余堂。 历史回顾 自2007年以来,由人民卫生出版社和世界图书出版公司累计出版了5本专业书籍和2本科普书籍。面对中国孕妇产前教育的迫切需求,为了帮助孕妇们全面了解无痛分娩,避免误导和误解,2010年胡灵群医生主译出版了美国哈佛大学布莱根妇女医院产科麻醉主任William Camann医生编写的、已经有5国文字版本的无痛分娩科普书籍——《你一定要知道的无痛分娩:来自哈佛的完全解答》。胡医生还专程去各地孕妇学校讲课,宣传椎管内分娩镇痛和使用此项技术的母婴获益。2012年,胡医生根据历次“无痛分娩中国行”的亲身经历、多方采访调查的产房真实案例、以及各种渠道收集到的各国产妇故事,为中国产妇编写了《你一定要知道的无痛分娩:发生在你身边的故事》。2016年的夏天,”无痛分娩中国行”还将《你一定要知道的无痛分娩——”无痛分娩中国行”现代产房教程》奉献给了与产房工作息息相关的医护人员。 “无痛分娩中国行”相当重视和当地医护人员的学术交流,开办了多个全国和省级的学习班;自2009年起举办一年一度的“上海国际产科麻醉论坛”;近年来,每年参加全国各地省级、国家级产科麻醉会议超过10个。”无痛分娩中国行”和中国医护人员的学术交流还体现在负责教学和培训的”无痛分娩中国行”骨干成员参与编写和翻译各种专业书籍上,例如:由胡灵群医生和俄亥俄州立大学医学院夏云医生主译、由人民卫生出版社出版的《循证临床麻醉学》;吴新民教授和哈佛大学李韵平医生主编的《产科麻醉》;连庆泉教授、美国德克萨斯大学西南医学中心陶为科医生、胡灵群、李韵平、夏云医生主译的世界经典权威教科书《Chestnut产科麻醉学》;华盛顿大学李成付医生参与主译的《Yao & Artusio麻醉学:问题为中心的病例讨论》;夏云医生参与了《中华围产医学》产科麻醉章节的编写;王国林教授主编的《妇产科麻醉学》也有三章由夏云医生和胡灵群医生主笔。 此外,“无痛分娩中国行”团队充分利用现代信息技术和知名网络传媒,积极传播无痛分娩专业知识和科普信息。陶为科医生和胡灵群医生常年活跃在“丁香园生物医药科技网”上,开设专栏介绍和回答中国医生有关椎管内分娩镇痛和产科麻醉中的细节问题;2013年、2014年”无痛分娩中国行”落户“中国妇产科网”和“中华基层麻醉网”,开辟专栏和产科医生探讨分娩镇痛;开通了新浪微博“无痛分娩中国行2008”,与广大民众交流无痛分娩的问题;2014年10月,“无痛分娩中国行”(NPLD-China)微信平台正式启用,为医护人员的交流和大众科普提供了极大的便利;2015年3月8日,为配合“2015年现代产房年”,又在“YY课堂”开启了每月1次的“中国现代产房学堂—网络版”教学。2017年与中国最大的私立妇产医院集团-和美医疗合作,共同录制明星支持无痛分娩公益宣传片,广泛宣传,召开新闻发布会,共同发布中国无痛分娩白皮书。 历史回顾 椎管内分娩镇痛不但在全世界证实了它的安全性和有效性,”无痛分娩中国行”收集的来自各大教学医院、市级妇产专科医院、区/县各级基层医院等共计65,000例产妇的临床数据也显示:在中国现有产房的条件下,24小时入驻的产科麻醉服务不仅能达到50%以上的分娩镇痛率,减少了产妇的产痛,还降低了至少20%的剖宫产率。这项工作的开展减少了、或者说至少未增加产钳使用率、侧切率和产后出血率;更令人振奋的是,百姓和医护人员共同关心的新生儿窒息率、新生儿重症监护病房入住率以及新生儿早期死亡率非但没有升高,反而降低了……所有这些数据都进一步证明了无指征剖宫产的危害性,所谓“剖宫产是为了母婴安全健康”的论调实属误导!”无痛分娩中国行”的研究数据不仅证实了麻醉进驻产房可以提高产房安全性,更是改变了国内医护人员不敢大力宣传阴道分娩益处、害怕由此带来不必要麻烦的局面。同时,出乎医院管理层意料的是,无痛分娩非但没有造成医院运营上的负债,反而给医院和各相关科室带来了成倍增长的效益;更重要的是,年人均医疗赔偿出现明显的、急剧的下降! 历史回顾 2014年,“无痛分娩中国行”在一些分娩镇痛工作成熟的站点及时推出了“高级产科麻醉123计划”:一个高危产科麻醉门诊/会诊;二个产房应急机制;三大高危产妇人群的阴道分娩。具体而言,就是让麻醉医生参与高危孕妇的产前管理,提前布置周密细致的分娩计划,避免产程中的措手不及;建立“5分钟即刻剖宫产”机制和“产后大出血预见-预防-预警-应急”机制,以应对产房变化莫测的各类紧急状况,为母婴安全保驾护航;在产科麻醉帮助下,促进中国高剖宫产率造成的瘢痕子宫、胎位不正、子痫前期三大人群的安全阴道分娩,帮助中国产科麻醉全面普及和提高,为现代产房补上了最后一块拼图。2014年”无痛分娩中国行”演变成为了“5分钟即刻剖宫产年”,三年来,无数的母婴受益于这一现代产房的必要应急机制。 “无痛分娩中国行”还促进和加深了产房各专业组织之间的交流和合作:继2013年陶为科医生在石家庄初探由中国医师协会主办的“全国促进自然分娩暨产科热点问题研讨会”、委派中国产科麻醉界胡明品主任登上北京全国第四届“助产技术与管理培训班暨2013年助产年会”讲台之后,2014年的春天,”无痛分娩中国行”团队先后在芝加哥和多伦多发表了《中美围产医学五方高峰会议联合公报》和《中美产科麻醉四方高峰会议联合公报》;2014年9月,由陶为科医生领队的”无痛分娩中国行”产科麻醉代表团在武汉举行的“第九届产科危急重症学术研讨会暨第二届正常分娩大会”做学术报告;李韵平医生为领队的”无痛分娩中国行”麻醉—产科—护士3人小组在10月31日的全国第五届“助产技术与管理培训班暨2014年助产年会”上,开办了“5分钟即刻剖宫产”演习班;“无痛分娩中国行”还联合中国妇产科网、中华基层麻醉论坛等专业组织创办了上文提到的“中国现代产房学堂—网络版”。 历史回顾 “无痛分娩中国行”的公益活动也引起了世界各学术团体的关注。2011年以来,北美产科麻醉和围产医学会(Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology)、耶鲁大学全球医疗创新大会(the Global Health & Innovation Conference)、世界麻醉研究学会(International Anesthesia Research Society)、美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists)、美国母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine)先后对这项活动进行了全方位报道,介绍项目的具体实施并报告了各项临床研究数据;世界麻醉研究学会因此授予胡灵群医生2011年度“世界麻醉研究会杰出教育成就奖”;2012年美国麻醉医师学会年会发布的大会新闻——“中国妇女无痛分娩古梦成真”传播到了中国以外的10余个国家,在5种语言的100多个网站同步报导;2013年”无痛分娩中国行”获得了美国产科麻醉和围产医学会“柯贝勒奖”;2014年美国西北大学授予胡灵群医生为芬堡医学院教育学院院士;中国《健康报》先后4次对“无痛分娩中国行”的事迹进行了专题报道;《中国日报》也在2011年和2013年相继报道了”无痛分娩中国行”宁波站和重庆站的活动;医邦网、新青年麻醉论坛、中华基层麻醉论坛、中国妇产科网、中国助产联盟等专业传媒频繁推出和转载”无痛分娩中国行”有关的专业知识、科普知识和新闻报道的微信帖。 历史回顾 这9年来,“无痛分娩中国行”得到了中国、美国、加拿大、以色列、比利时、瑞士等各国医学界志愿者的大力支持。“无痛分娩中国行”成员包括麻醉医生、产科医生、护士、病人教育和翻译者,还不定期的有神经科、重症监护、小儿外科、妇科医生随队来访,来华人数总计已超过500人次。这些医护人员及志愿者利用的都是自己的假期,他们大多来自全美各地的著名院校,其中有西北大学、哈佛大学、俄亥俄州立大学、得克萨斯大学达拉斯分校、塔夫茨大学、纽约州立大学石溪分校、約翰·霍普金斯大学、圣路易斯华盛顿大学、斯坦福大学、西奈山伊坎医学院、芝加哥大学、佛罗里达大学、哥伦比亚大学、加利福尼亚大学旧金山分校、俄勒冈健康与科学大学、杜克大学、芝加哥拉什大学、耶鲁大学、亚利桑那大学、纽约大学、南阿拉巴马大学、耶鲁大学、印第安纳大学附属医院,还有不少来自私立医院的志愿者。这些年来,”无痛分娩中国行”荣幸而又自豪地邀请到了:世界《麻醉和镇痛》产科麻醉专栏主编、经典教科书《Chestnut产科麻醉学》主编之一、原西北大学教授、现爱荷华大学麻醉科主任Cynthia Wong医生;哥伦比亚和斯坦福大学麻醉学教授、原加利福尼亚大学旧金山分校产科麻醉主任Pamela Flood医生;哈佛大学布莱根妇女医院产科麻醉主任、前北美产科和围产医学会主委、《你一定要知道的无痛分娩:来自哈佛的完全解答》的作者William Camann医生;哈佛大学碧芙?以色列?迪肯尼斯医疗中心产科麻醉主任Phillip Hess医生;哈佛大学麻省总院模拟人培训中心主任May C. Pian-Smith医生;约翰·霍普金斯大学国际产科麻醉主任Jean-Pierre P. Ouanes医生;芝加哥大学产科麻醉主任、前北美产科和围产医学会主委Barbara Scavone医生;现任北美产科和围产医学会副主委、西北大学住院医师培训总部主任John Sullivan医生;塔夫茨大学产科麻醉主任Virgil Manica医生;世界《麻醉与镇痛》杂志主编Steve Shafer医生;圣路易斯华盛顿大学产科麻醉主任、前北美产科和围产医学会主委Barbara Leighton医生;纽约西奈山医学院麻醉住院医生培训部主任兼模拟培训部主任Bryan Mahoney医生;美国妇产科医师学会和母胎医学会联合发布的《安全避免首次剖宫产》第一作者、俄勒冈健康与科学大学医学院副院长、妇产科主任Aaron Caughey医生;得克萨斯大学达拉斯西南医学中心母胎医学培训部前主任、现约翰·霍普金斯大学母胎医学主任Jeanne Sheffield医生;圣路易斯华盛顿大学妇产科住院医生培训部前主任、印第安纳大学医学院母胎医学主任Anthony Shanks医生。投入”无痛分娩中国行”活动的华裔医护人员有:胡灵群、李韵平、夏云、陶为科、赵培山、张运宏、陈凯、李成付、樊莉、郑刚、周捷、罗燕勤、王清、曹锡清、唐湘娜、高原、林锦、刘宇燕、李刚、裘卫、刘子韬、王蒙、沈世乾、邓洁、王洪涛等。来自美国的艾姆赫斯特学院(Amherst College)、西北大学、康奈尔大学、纽约州立大学石溪分校、耶鲁大学、卡内基·梅隆大学以及中国广州医科大学、温州医科大学、泰安医科大学、北京大学医学部、大连医科大学的大学生、医学生们为“无痛分娩中国行”的翻译工作做出了贡献。 自2008年以来,“无痛分娩中国行”已经在杭州、北京、温州、台州、上海、南京、宁波、广州、佛山、深圳、成都、重庆、柳州、郑州、石家庄、威县、聊城、枣庄、武汉、长沙、九江、合肥等地留下足迹,2018年前的计划也已全部排定。 三、"中美联合公报"开启中国产房现代化进程 1、《2014年中美芝加哥围产医学五方高峰会议联合公报》 中美两国医护人员一直致力于提高母婴安全,同时也面临不断改进医疗体制,提高医疗体系效率等问题。全面降低剖宫产率是两国医护人员议事日程上的主要挑战。一个月前在《妇产科学》杂志上发表的“美国妇产科学会”和“美国母胎医学会”的联合共识,为大家提供了比较完整、清晰的产科临床实践的思路和切入点。之前,中国产科同行也已经开始为降低剖宫产和母婴安全努力寻求新理念、新方法和新措施。在已有的妇产科专业学会外,成立了“中华医学会围产医学会”,并在2009年针对性地为降低剖宫产率,成立了跨学术界的“中国妇幼保健协会”。借鉴美国同行“产科麻醉在确保母婴安全中必不可缺少”的经验,跨学科运作的“无痛分娩中国行”在2008年开始了这方面的转换医学工作。不仅仅得到了中国麻醉界的欢迎和支持,还有幸得到了中国产科同行的合作。并在共计35000产妇的两个临床自然试验中,确认了产科麻醉在目前中国产房条件下,对改善母婴安全所起到的积极作用。“无痛分娩中国行”愿意、也已经成为中美医学交流,尤其是围产医学交流的桥梁,和“美国母胎医学会”,“北美产科麻醉和围产医学会”,以及中国产科和产科麻醉同行继续一起努力,促进围产医学(产科、产科麻醉、新生儿学)领域的交流和进步。 参会的中美两国围产医学学术高层都认可,接受,并鼓励同行: 1、循证医学主导临床医学和实践是现代医学的核心,对避免孕产妇和其胎儿的伤害至关重要; 2、应该把成熟的、有益于母婴的医疗手段结合,尽快转化到临床实践; 3、团队医学是西方医学的精髓,围产医学尤其如此。产科、产科麻醉、新生儿科、助产士/护士是确保母婴最大限度安全不可分割的团体; 4、愿意继续长期互助合作。从目前的“无痛分娩中国行”,逐渐拓展到学术讲学、人员交流、国际研究合作。 l参会人员: 杨慧霞教授:中华医学会围产医学分会主委,中华围产医学杂志主编,北京大学第一医院妇产科科主任; 段涛教授:中华医学会围产医学分会前主委,中华医学会围产医学分会上海分会主委,上海同济大学第一妇幼保健院院长; 孙丽洲教授:中国妇幼保健协会副主委,南京医科大学江苏省人民医院妇产科科主任; 陈倩教授:中华医学会围产医学分会北京分会主委,北京大学第一医院妇产科科副主任;马润玫教授:中华医学会云南妇产科学会主委,昆明医学院第一医院妇产科科主任; 威廉?格罗布曼教授:美国母胎医学会科学委员会主席,西北大学产科科主任; 胡灵群副教授:西北大学“无痛分娩中国行”创始人兼执行主任,芬堡医学教育院士; 艾伦?匹斯门教授:美国医学科学院-母胎医学研究协作网西北大学首席研究员,西北大学母胎专业主任; 芭芭拉?斯科丰教授:北美产科麻醉和围产医学会主委,芝加哥大学产科麻醉主任; 约翰?沙利文教授:北美产科麻醉和围产医学会副主委,西北大学住院医师培训部主任;辛西娅?黄教授:《麻醉和镇痛》杂志产科麻醉部主编,西北大学麻醉科科副主任,产科麻醉主任; 爱德华?亚戈卯副教授:美国麻醉医师学会产科麻醉学委员会主席,西北大学麻醉科人事主任。 2、《2014年多伦多中美产科麻醉四方最高级会议联合公报》 中华医学会麻醉分会产科麻醉学组和美国麻醉医师学会产科麻醉委员会获悉“2014中美五方围产医学高级会议联合公报”的诞生,高度赞赏包括在坐的其他合作两方(无痛分娩中国行及北美产科麻醉和围产医学)在内的,中美五方学术高层对围产医学的倡导:以母婴安全为核心,循证医学为准绳,加快转换医学发展,提倡团队医疗,开展多边合作所作出的努力。也愿意成为这个合作体的主角,开启更广泛、更全面的两国围产医学领域多边合作。参会四方高兴地看到,在“无痛分娩中国行”指导下的两个临床自然试验大数据研究,论证分娩镇痛对整体改善当地母婴安康作用的做法。为中国及世界其他国家产科麻醉的开展和推进,提供转换医学的依据。 四方一致同意并倡导: 1、麻醉医生具有所有生命体征专业管理的神圣职责,包括产痛,是产房医疗团队中不可缺少的一分子。有责任和义务为母婴生命安全做出自己的贡献; 2、椎管内分娩镇痛是产科麻醉的基本组成部分,全面开展以提高母婴安全为核心的产科麻醉对围产医学意义重大,不仅仅是麻醉专业发展不可质疑的长期目标,还是义不容辞的责任; 3、产科麻醉的发展面临多学科,跨行业,文化习俗方面的挑战。必须遵循医学伦理的一贯原则:不以牺牲母婴安全为代价; 4、全面开展四边,并包括中华围产医学会和中国妇幼保健协会更多边的合作交流,为人类围产医学作出自己应有的贡献。 l中美产科麻醉四方: 1),中华医学学麻醉学分会产科麻醉学组The Chinese Society of Anesthesiology Obstetric Anesthesia Committee 2),无痛分娩中国行No Pain Labor & Delivery - Global Health Initiative 3),北美产科麻醉和围产医学会The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology ,美国麻醉医师学会产科麻醉委员会The American Society of Anesthesiologists Committee on Obstetric Anesthesia l中美围产医学五方 1),中华医学会围产医学分会The Chinese Society of Perinatal Medicine 2),中国妇幼保健协会The Maternal and Child HealthCare of China Association 3),无痛分娩中国行NPLD-GHI 4),美国母胎医学会The Society for Maternal-FetalMedicine5),北美产科麻醉和围产医学会SOAP l参会人员: 姚尚龙教授:中华医学学麻醉学分会产科麻醉学组组长,武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长; 沈晓凤教授:中华医学学麻醉学分会产科麻醉学组副组长,南京医科大学附属南京妇幼保健院麻醉科主任; 徐铭军教授:中华医学学麻醉学分会产科麻醉学组副组长,首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任; 林雪梅教授:中华医学学麻醉学分会产科麻醉学组秘书,四川大学医学院附属华西二院麻醉科副主任; 陈新忠教授:中华医学学麻醉学分会产科麻醉学组成员,中国浙江大学医学院附属妇产科院麻醉科主任; William R. Camann, MD:无痛分娩中国行成员,前北美产科麻醉和围产医学会主委,哈佛大学伯明翰妇女医院产科麻醉主任,副教授; Pamela Flood, MD, MA:无痛分娩中国行成员,前加大旧金山分校产科麻醉主任,哥伦比亚大学-斯坦福大学教授; Robert R. Gaiser, MD:北美产科麻醉和围产医学会主委,宾夕法尼亚大学麻醉住院医师培训部主任,教授; Ashraf Habib, MB, BCh:北美产科麻醉和围产医学会全球医疗委员会主席,杜克大学附属医院妇产科麻醉主任,副教授; Ling Qun Hu胡灵群, MD:无痛分娩中国行创始人兼执行主任,西北大学芬堡医学教育院士,副教授; Yunping Li李韵平, MD:无痛分娩中国行主任,哈佛医学院助理教授; May C. Pian-Smith, MD, MS:无痛分娩中国行成员,哈佛大学麻省总院模拟培训中心主任,副教授; Barbara Scavone, MD:北美产科麻醉和围产医学会主委,无痛分娩中国行成员,芝加哥大学产科麻醉主任,教授; John Sullivan, MD, MBA:北美产科麻醉和围产医学会副主委,无痛分娩中国行成员,西北大学芬堡医学院住院医师培训部主任,教授; Weike Tao陶为科, MD:无痛分娩中国行主任,得克萨斯大学西南医学中心产科麻醉专业进修部主任,副教授; Lawrence C. Tsen, MD:前北美产科麻醉和围产医学会主委,哈佛大学伯明翰妇女医院麻醉科副主任,副教授; Cynthia Wong, MD:无痛分娩中国行成员,《麻醉和镇痛》杂志产科麻醉部主编,西北大学麻醉科副主任,产科麻醉主任,教授; Yun Xia夏云, MD,PhD:无痛分娩中国行主任,俄亥俄州立大学医学院全球医疗办公室主任,副教授; Edward Yaghmour, MD:美国麻醉医师学会产科麻醉学委员会主席,西北大学麻醉科人事主任,副教授。 四、无痛分娩技术标准及实施常规 无痛分娩产科麻醉常规 一)24小时进驻产房 二)麻醉交接班常规 即刻剖宫产准备: ·麻醉机安全检查 ·手术室内准备检查:监护仪、吸引器、气道处理设备、电池 ·药物准备:预防返流/误吸药物:胃复安、雷尼替丁、枸橼酸合剂或50ml碳酸氢钠; ·麻醉药物:异丙酚、司可林、3%氯普鲁卡因或2%利多卡因混合物 麻醉车清单(详见另一专门的清单) ·药物准备包括试验剂量 ·气道处理设备 ·静脉输注液体 ·记录单 患者当前状况核查 ·特殊病史、体征、气道检查、实验室检查结果、凝血功能及其它风险 ·当前椎管内阻滞情况 ·开始时间 ·功能状况(再次给药时间、麻醉平面、患者满意度) ·未决情况:病史及体格检查、实验室检查、麻醉计划 ·剖宫产和产后出血的风险 三)日常工作 病史采集、体检和签知情同意书:每个入产房的病人 ·详见病史采集、体检 椎管内阻滞前麻醉核查 ·与护士、妇产科医生及麻醉主治医师沟通 ·接监护仪,开放静脉通道,补液 ·核对:患者住院号、病史、体格检查、实验室检查、过敏药物、目前用药、知情同意书 ·麻醉车内已经准备好了药物、设备、静脉输液等其他辅助物品 麻醉结束后核查 ·拔除硬膜外导管,记录导管顶端是否完整 ·丢弃剩余药物并做文字记录 ·完成麻醉记录单 定期查房 ·每1-2小时查视每1位产妇的情况:疼痛指数、镇痛平面、血压、其他主诉 随访 ·麻醉医生是否评估了昨天以来所有产后患者? ·是否有患者主诉任何并发症?比如头痛、神经症状或背痛 ·有并发症的患者是否已经恰当处置?(病史、体检、可能的影像资料、药物治疗等) “无痛分娩中国行“2017年产科麻醉实施细则 (详见《你一定要知道的无痛分娩:”无痛分娩中国行”现代产房教程》) 一).分娩镇痛篇 二).剖宫产篇 三).胎盘滞留刮宫篇 四).宫颈环扎术篇 五).输卵管结扎术篇 麻醉流动车的配置 Mobile Cart(12小时用量based on 12 hours usage) 每班(every 12h)需要配制的药物 五、无痛分娩中国行培训纲要 Day 1 Morning上午: Orientation Day Afternoon下午: Mother Safety Day Day 2 Morning上午: Baby Safety Day Afternoon下午: No Pain Day Day 3 Morning上午: Patient Satisfaction Day Afternoon下午: Crash Day 六、无痛分娩中国行活动展望 国内产科同行已经意识到,麻醉医师进驻产房是现代产房的基本要求,西方产科的相关研究数据大多也是在麻醉医师24小时进驻产房前提下获得的。尽管麻醉医师进驻产房带给产科同行一定的压力,但反观历史,产科和产科麻醉是相互依存、相互促进的。世界产科麻醉第一人JamesYoung Simpson及当今产科麻醉的权威教科书主编DavidChestnut曾是产科医师,而创立新生儿Apgar评分的Virginia Apgar是麻醉医师。产房多学科的努力协作能将这种压力转化成动力,产生“木桶效应”。麻醉医师24小时进驻产房的普及率将成为衡量中国产科麻醉发展的标尺,目前全国仅有几家医院实现麻醉医师24小时进驻产房的现状也将成为过去时。产妇在孩子出生时尽情享受初为人母的喜悦,不再需要“过鬼门关”了。 母婴安全是大家共同追求的最终目标。“无痛分娩中国行”活动,凭借先进的管理理念,将中外产科、麻醉科、新生儿科、检验科、血库等科室整合为一体,除了为广大中国妇女提供优质、安全的分娩镇痛外,还降低了剖宫产率、会阴侧切率、产后出血率、新生儿窒息率,并能够随时应对产房的突发紧急事件,为母婴安全保驾护航,最终改善母婴的临床结局。 1842年3月30日是克劳福德·龙医生第一次在手术中使用乙醚进行外科麻醉的日子。美国国会在150年后的1991年通过议案,把每年的3月30日定为美国医生节,纪念这个开创了现代麻醉、现代外科乃至现代医学的里程碑时刻。无独有偶,110年以后的1952年,美国哥伦比亚大学产科麻醉医生Virginia Apgar博士发明了新生儿阿氏评分,后者已经成为全球通用的、每一位医护人员进行新生儿评估时使用的标准参数;这位产科麻醉的先驱,为现代医学做出了巨大贡献并缔造了一门崭新的学科——新生儿学。产科麻醉这门学科,以椎管内分娩镇痛为鲜明标志,在产科领域拓展半个多世纪后,为人类医学再次谱写了崭新的篇章,开启了现代产房和现代产科新纪元。“无痛分娩中国行”深信,随着麻醉医生24小时进驻产房这一里程碑式的医疗服务在中国的普及、椎管内全程分娩镇痛的全面开展、以及随之推进的高级产科麻醉的实施、现代产房体系的建立,中国的母婴安全将更有保障,母婴死亡率和并发症率将进一步下降,全面反映一个国家健康水平的孕产妇死亡率、婴儿死亡率和平均寿命这三大指标也将不断得到改善,从而使中国加快步伐、尽早跻身医学发达国家的行列。 七、特别感谢 《中国无痛分娩白皮书》在撰写过程中,得到了“无痛分娩中国行”发起人兼总领队胡灵群医生的全程指导;在推广与宣传过程中,得到了和美医疗控股有限公司的大力支持,在此一并感谢! 中国无痛分娩白皮书 撰写:美国西北大学芬堡医学院胡灵群教授 联合发布:无痛分娩中国行&和美医疗控股有限公司 2017年3月 White Papers of Chinese Labor Analgesia Compiled by: LingQun Hu, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine Jointly Released by: No Pain Labor & Delivery - Global Health Initiative & Harmonicare Medical Holding Co., Ltd. Mar. 2017分享阅读:尖锐湿庞图片生殖器疱疹图片初期癫痫病能治愈吗

原标题:剖宫产术全身麻醉的现况和发展方向如何?最新进展为你解读

产科麻醉历来被认为是麻醉学科中高风险的亚专业之一。孕产期间的生理改变、病理产妇和危重产妇带来的风险,使得产科麻醉所面临的状况瞬息万变,给麻醉医师带来了极大的挑战。因此,为了便于各位同道更好地学习并掌握产科麻醉的精髓,小编今天向大家隆重推荐一部经典产科麻醉学巨著——《施耐德产科麻醉学》,其最新中译版已经于今年6月份发布了!

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施耐德产科麻醉学:原书第5版

作者:中国医学科学院,北京协和医学院,整形外科医院麻醉科(温超、刘亚洋、刘庆);首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科(薛富善)

Shnider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics

来源:国际麻醉学与复苏杂志2018,39(4):370-374.

(美)玛雅 · S.苏雷什(Maya S. Suresh)等著

根据美国1985~1990 年的国家统计数据,1997年Hawkins 等[1]报道全身麻醉剖宫产术的病死率是局部麻醉剖宫产术病死率的16.7 倍。随后该研究团队又评估了1997~2002 年的数据,与1979~1990年的数据相比,1991~2002 年的麻醉相关产妇病死率降低了大约60%,这些结果似乎表明剖宫产术全身麻醉的总体安全明显改善[2]。值得注意的是,局部麻醉剖宫产术的产妇病死率从1991~1996 年的25/1 000 万增加到了1997~2002 年的38/1 000 万,而同期全身麻醉剖宫产术的产妇病死率从168/1 000万降低到了65/1 000 万。这些结果可能与以下临床实践变化趋势有关:高风险产妇过去提倡应用全身麻醉,而目前则大多推荐应用局部麻醉。因此,两个时期全身麻醉适应证的不同也许可简单地解释全身麻醉产妇病死率的降低。

熊利泽,董海龙,路志红译.

在过去20 年中,新型药物、工具和监护仪的出现使全身麻醉的总体安全明显改善,而且这些发展导致了各种手术麻醉管理方式的巨大变化[3]。但是对于剖宫产术,在过去20 年中人们常常优先考虑的是避免全身麻醉,因此并未进行足够的工作将这些新技术和新发现在产科全身麻醉中充分应用和优化[4]。本文介绍目前剖宫产术全身麻醉管理的现况,并讨论其可能的未来方向。

北京:科学出版社,2018.6

1 全身麻醉药物

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1.1 镇静催眠药

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长期以来,应用硫喷妥钠和琥珀胆碱实施快速序贯诱导和气管插管一直是剖宫产术全身麻醉的标准方法。然而,近年来丙泊酚、罗库溴铵和瑞芬太尼在产科麻醉诱导中的应用也越来越广泛[4-5]。

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注射到母体内的镇静催眠药可通过胎盘转移至胎儿,这偶尔可导致处于出生中的胎儿被麻醉,即“睡着的宝宝(sleeping baby)”。当现场无新生儿专家时,应谨慎并尽可能减少镇静催眠药用量,缩短从注射药物到婴儿娩出的时间[3]。

本书共分为11部分49章。每章章末有要点总结,书末附有产科椎管内麻醉指南、产科麻醉实践指南、产科麻醉最佳目标、分娩期胎心率监护、产科麻醉相关名词英汉对照,适于各级麻醉科医师、产科医师阅读参考。

由于应用广泛和公认的安全性,短效巴比妥类药物(如硫喷妥钠和硫戊巴比妥)一直保持着产科全身麻醉诱导标准药物的地位[5]。但是,在麻醉效果不满意的情况下开始手术则可增加产妇发生术中知晓、心动过速和高血压的风险。因此,当分娩中有新生儿专家在场时,与避免“睡着的宝宝”相比,更应优先考虑给产妇提供满意的麻醉。在此方面,丙泊酚可能优于巴比妥类药物。一项有关英国剖宫产术全身麻醉现行实践的调查显示,虽然90%以上回复者是应用硫喷妥钠进行麻醉诱导,但58%的回复者支持应用丙泊酚实施麻醉诱导[5]。而且最近研究显示,应用硫喷妥钠是全身麻醉患者发生意外性术中知晓的一个危险因素,即虽然仅有3%的麻醉诱导应用了硫喷妥钠,但却与23%的术中知晓事件有关[6]。再者,虽然存在丙泊酚对新生儿影响的担心,但现有的证据表明丙泊酚对新生儿的影响并不强于硫喷妥钠[7]。另外,目前硫喷妥钠在中国和美国的生产及供应已经停止,在欧洲国家获得硫喷妥钠也越来越困难,并且其价格不断升高[3]。因此,现行的产科全身麻醉趋势是硫喷妥钠正逐渐被丙泊酚所取代[4]。

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1.2 肌肉松弛药

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肌肉松弛药常用于促进气管插管和提供满意的手术条件。琥珀胆碱是一种除极(去极化)肌肉松弛药,由于其具有诸如恶性高热和高钾血症等罕见致命性副作用,所以在剖宫产术之外的全身麻醉中已逐渐被停止应用[3]。鉴于剖宫产术全身麻醉中发生气道管理相关并发症(如吸入性肺炎和缺氧)的风险较高,琥珀胆碱仍是目前首选的肌肉松弛药。再者,产妇呼吸停止后发生快速缺氧的风险较高。因此,理论上讲短效作用的琥珀胆碱非常适用于产妇。另外,在困难气道处理中,琥珀胆碱作用时间短的特点亦可保证快速恢复自主呼吸[7]。

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由于起效慢和作用时间长,既往认为非除极肌肉松弛药不适用于剖宫产术,而且曾经尝试在给予主要剂量的除极肌肉松弛药前应用小剂量的非除极肌肉松弛药来缩短起效时间,即预注给药。然而,预注给药的临床效果产妇常不满意,因为即使应用小剂量的非除极肌肉松弛药也常导致临床程度的运动阻滞,而且并不缩短起效时间[3]。

这是一本权威而综合的产科麻醉学巨著。各个层次的麻醉从业者都能从中获益,产科麻醉工作的每个病例都能从中得到指导。

罗库溴铵是新一代的非除极肌肉松弛药,由于较大剂量时起效迅速,已被广泛用于产科快速序贯麻醉诱导。Abouleish 等[8]研究发现,联合罗库溴铵0.6 mg/kg 和硫喷妥钠6 mg/kg 可使90%的产妇获得临床满意的气管插管条件,而且对新生儿Apgar评分、酸碱平衡、出现持续呼吸的时间或神经行为评分无不良影响;再者,大剂量(1.0-1.2 mg/kg)罗库溴铵可与琥珀胆碱一样快速发挥肌肉松弛作用。如果麻醉诱导后气道管理失败需要恢复自主呼吸,应用舒更葡糖可将罗库溴铵的作用时间缩短至与琥珀胆碱一样。Nauheimer 等[9]曾在剖宫产术产妇研究了舒更葡糖对罗库溴铵的拮抗作用,结果显示其拮抗作用呈剂量依赖性,即麻醉诱导中应用罗库溴铵1.0 mg/kg,手术结束时应用舒更葡糖4 mg/kg 可满意转复深度神经肌肉阻滞,应用2 mg/kg 可转复中度神经肌肉阻滞;舒更葡糖的拮抗作用快速满意,全部产妇的4 个成串刺激在2 min 内恢复至0.9,而且拮抗作用持续,无再箭毒化现象发生。另外,应用舒更葡糖后给予大剂量的罗库溴铵仍可产生满意的运动阻滞再次进行气管插管[10]。这些结果说明罗库溴铵适用于剖宫产术。因此,罗库溴铵有望替代琥珀胆碱作为产科全身麻醉的首选肌肉松弛药。

目 录

1.3 阿片类药物

第一部分 生理学与药理学

剖宫产术麻醉诱导中是否应该使用阿片类药物一直存在争论。大多数人的观点是胎儿娩出前不应给予阿片类药物,以避免对胎儿的副作用,特别是呼吸抑制[5]。然而,硬膜外分娩镇痛时应用的芬太尼可从硬膜外间隙自由扩散到母体循环,并未发现引起胎儿呼吸抑制[3]。因此,剖宫产术麻醉诱导中应用小剂量的阿片类药物可能不会对新生儿产生严重不良影响。目前的主导观点是产妇麻醉诱导中可以应用阿片类药物(例如芬太尼和瑞芬太尼),以预防气管插管的血流动力学反应,尤其是合并高血压的产妇[11]。

第1章 妊娠期的生理变化 3

由于起效快和作用时间短暂,目前瑞芬太尼在产科全身麻醉中的应用越来越普遍[12]。Park 等[13]发现,严重先兆子痫产妇麻醉诱导时单次应用瑞芬太尼0.5 ug/kg 或1ug/kg 可明显抑制气管插管中的HR 增快和BP 升高反应,而且仅导致轻微的一过性新生儿呼吸抑制。由于应用瑞芬太尼1 ug/kg 可导致15%的产妇发生低血压,所以Park 等[13]建议麻醉诱导时应用的瑞芬太尼剂量为0.5 ug/kg。Yoo等[14]曾经测定了预防严重先兆子痫产妇气管插管中血压升高反应所需的瑞芬太尼ED50 和ED95,结果显示瑞芬太尼呈剂量依赖性减弱气管插管时的HR 增快和BP 升高反应,ED50 和ED95 分别是0.59、1.3ug/kg。但是应用所有剂量的瑞芬太尼均伴有一过性新生儿呼吸抑制,而且应用较高剂量的瑞芬太尼与产妇低血压有关(13%)。再者,目前已有应用瑞芬太尼导致新生儿肌肉僵硬和呼吸抑制的报道[12]。然而,最近一项有关剖宫产术全身麻醉中应用瑞芬太尼对母体和胎儿影响的荟萃分析发现,瑞芬太尼不仅可减弱对气管插管和手术的心血管应激反应,而且瑞芬太尼组新生儿的碱过剩较轻和pH 值较高,提示对新生儿有益[15]。因此,尚需进一步的研究来明确剖宫产术全身麻醉时应用瑞芬太尼的安全性,尤其是瑞芬太尼的量蛳效关系,以获得适合产妇和胎儿的最佳剂量。

第2章 子宫胎盘循环及气体交换 18

2 气道管理

第3章 胎盘的药物转运和围生期药理学 38

2.1 困难气道管理

第二部分 胎儿评估

产科气道管理能够导致更多问题的观念已被人们广泛接受,据报道产科困难气道的发生率是普通人群的8 倍[3]。但是来自大型医疗中心的研究表明产科困难气管插管和气管插管失败的发生率类似于普通人群[16]。这可能是因为对困难气管插管相关问题识别的增强、对高危产妇进行了更好的筛查和对预知性困难气道产妇早期实施了有效的椎管内阻滞。再者,这些大型医疗中心亦可能有更多的高年资麻醉医师和较高比例的全身麻醉剖宫产术。另外,作为大型的三级转诊医疗中心,这些单位也可能应用了新的气道工具,而且实施和遵循了困难气道管理流程[3]。但是,无论产科气道管理是否真的更为困难,产妇气管插管困难或失败仍是麻醉医师关注的主要问题,因为不能保证气道安全可导致母亲和胎儿的严重不良后果。为了改善产科气道管理的安全,英国产科麻醉医师协会/困难气道学会最近已经联合发布了特殊的产科困难气道管理指南[17]。

第4章 产前胎儿的评估、治疗和预后 49

2.2 声门上气道装置

第5章 产时胎儿监护:新观念与旧观念 59

为了防止产妇反流误吸,推荐的气道管理方法是气管插管并充气套囊密封气道。虽然声门上气道装置在产科困难气管插管处理中的有用性已得到公认,但是目前强烈反对将其作为择期剖宫产术全身麻醉气道维持的首选工具[3,18]。

第三部分 分娩和经阴道娩出的镇痛与麻醉

2.3 环状软骨压迫

第6章 分娩镇痛的替代(非药物)方法 75

由于产妇的高胃内容量和低胃液pH 值(<2.5)是反流误吸的高风险因素,所以反流误吸是产科全身麻醉的主要问题。虽然通常推荐剖宫产术前严格禁食以避免反流误吸的发生[苑],但是随着术后加速康复项目的广泛开展,术前禁食指南已被修订[19]。因此,有关全身麻醉择期剖宫产术前禁食指南值得深入探讨。

第7章 分娩镇痛的全身和吸入用药 85

自1961 年提出应用环状软骨压迫防止反流误吸以来,环状软骨压迫已在产妇全身麻醉诱导中广泛应用[3]。最新的产科困难气道管理指南推荐:产妇意识消失前环状软骨压迫的力量是10 N,意识消失后增加到30 N[17]。但是,关于环状软骨压迫防止全身麻醉诱导中反流误吸的效果目前尚无一致的意见,特别是正确应用环状软骨压迫要比预期困难得多。如果由未经培训的人员实施环状软骨压迫,则可因压迫力量太小而不能有效防止反流误吸的发生;如果压迫力量过大则可影响气管插管视野或导致声门上气道装置插入困难,增加“不能通气不能气管插管”紧急状态的发生风险[20]。

第8章 产科局部麻醉:循证应用、争议、毒性及现代疗法 97

3 麻醉维持

第9章 产科区域镇痛/麻醉技术 109

对于实施全身麻醉剖宫产术的产妇,维持满意的子宫收缩和防止术中知晓至关重要。

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