来自 神经系统 2019-05-08 16:53 的文章
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喉关节炎的中医治疗,插胃管后出现环杓关节脱

原标题:围术期出现环杓关节脱位,如何诊断处理?

插胃管是一项基本操作,但是有部分病人在插胃管后会出现声音嘶哑,拔除胃管后未好转,并且因为其症状不典型,并不容易在第一时间发现,究竟是什么原因导致这一问题,笔者通过收集案例、查阅资料,就这一问题和大家进行讨论。

喉关节炎系指环杓关节和环甲关节炎症。多因风湿病、类风湿病、病毒感染性关节炎、喉内及喉外伤皆可引起一侧或双侧喉关节炎。一般喉关节炎患者多以咽喉痛、声嘶就诊,临床上易与慢性咽炎、急性喉炎、慢性喉炎相混淆,甚易误诊,延误治疗。

在麻醉工作中,气道管理水平与患者的安全息息相关,而困难气道的处理则是每个麻醉医师在日常工作中必须面对的难题。

案例收集

症状体征

友谊气道管理培训班最初是于2003年由北京友谊医院麻醉科田鸣教授创办。历经15的发展,在国内外专家的大力协助下,以解决实际临床问题为目的,以理念与技术紧密结合为方向,不断地实践、总结和发展着培训团队和教学内容。

案例一:65岁,女,有胰腺炎病史,胃空肠吻合术前上胃管,术后返回病房后声音嘶哑,拔除胃管后未好转(术后10余天),请耳鼻喉科会诊,诊断为:环杓关节脱位

急性发作期与风湿性关节炎相似。常有咽喉异物感和喉痛,吞咽和说话时咽痛加重,可放射至耳部。因环杓关节司声门开闭,环甲关节是调节声门紧张度,此两关节炎症,常发生声嘶。

围术期环杓关节脱位诊断与治疗

案例二:64岁,男,因胃溃疡行胃大部切除术,术前第一次上胃管后,诉不适,声音嘶哑,说不出话。拔除胃管,第二次上胃管后,仍然不得好转,请耳鼻喉科会诊。诊断为:环杓关节脱位

临床表现

讲者|林必盛

关于环杓关节脱位

1、急性期:常见声嘶和喉痛,早期在吞咽和发生时喉部异物感,以后喉痛可逐渐加重,并常向耳部放射。声嘶及呼吸困难视炎症红肿程度和声带固定的位置而定。声带固定于外展位可出现声嘶或失声,红肿较剧或声带固定于内收位者,可出现呼吸困难、喘鸣。原发病的症状,如伴有风湿性或类风湿性关节炎症状等。喉镜检查可见杓状软骨处粘膜充血、肿胀,可累及杓间区、杓会厌襞的后段及室带,声带多正常。声带可固定于内收或外展位。在喉结两侧或一侧甲状软骨后缘中央或环状软骨喉部有压痛。

整理|邢 菲

杓状软骨解剖:由杓状软骨底与环状软骨板上缘的关节面构成。杓状软骨在此关节上可沿垂直轴作旋转运动,使声带突向内、外侧移动,因而能开大及缩小声门。杓状软骨也可作左右滑行。

2、慢性期:或称僵直期。多见于反复急性发作后,一次急性发作也可转为慢性。其症状决定于关节固定的位置,可出现声嘶或呼吸困难,喉部症状多不明显。若为一侧病变,患侧声带较健侧高,发声时健侧杓状软骨可接近患侧杓状软骨。有时可见环杓关节区粘膜增厚、溃疡,形成肉芽疤痕等。

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疾病病因

讲者介绍

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风湿病、类风湿病、痛风、感染性关节炎、喉内及喉外伤,皆可引起一侧或双侧喉关节炎。

林必盛 教授

脱位类型:杓状软骨全脱位指杓状软骨与环状软骨完全分离,而杓状软骨半脱位指杓状软骨与环状软骨关系异常,但关节面仍有部分相连接。目前国内外尚未见有明确的客观指标来界定两者的区别。

诊断检查

中国医药大学附设医院 麻醉科主任医师

较常见的致环杓关节脱位的外因多属医源性,如在行气管插管、插食管镜或插胃管时所致环杓关节脱位是插管比较罕见的并发症,发生率约 1%。

环杓关节炎示杓部轻度充血、微肿,声带闭合或外展活动略受限制。用探针压杓部可致剧痛。若关节炎较重,环杓关节固定声带居于旁中位或中间位。环甲关节炎者,发声时声带松弛无力。如炎症仅限于一侧,可见声门偏斜,双侧环甲关节活动障碍,声门裂隙呈梭形。此外还有血象改变,血沉可正常,类风湿因子试验常阳性,颈部可有压痛。诊断应与声带瘫痪相鉴别,用探针触杓部时,环杓关节炎常不活动。

台湾麻醉医学会教育委员

临床主要表现为声音嘶哑,少数伴有咽下痛,双侧同时脱位可有窒息感。根据杓状软骨移位的方向将杓状软骨脱位分为前脱位和后脱位,以左侧脱位多见,且男性多于女性。杓状软骨脱位后有声嘶、局部疼痛、吞咽困难、甚至呼吸困难、检查可见杓区和杓会厌皱襞肿胀,声带可被隐没,当肿胀消退之后可见杓状软骨向前内或向后外移位,声带松弛呈弧形,发音时声门不能紧闭。

凡疑有喉关节炎者均应作喉镜检查、颈部触诊,必要时还要行实验室检查。环杓关节炎时,喉镜下可见患侧的杓区粘膜肿胀、充血,间接喉镜下,行杓区触诊时患侧杓区会有明显触痛。患侧声带运动受限,严重者环杓关节固定,因而患侧声带也固定不动。

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原因分析

环甲关节炎时,喉镜下可见患侧声带松弛,如为一侧病变可出现声门偏斜,双侧环甲关节炎引起关节活动障碍,则双侧声带松弛,声门闭合时有棱形裂隙。颈部触诊时患侧环甲关节部位有触痛。

日前,中国医药大学附设医院麻醉科主任医师林必盛教授应首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科的邀请,来我科进行了题为“围术期环杓关节脱位诊断与治疗”的专题讲座。本次讲座中,林教授围绕导致环杓关节脱位的原因、分类、临床表现、诊断方法、预防及治疗方法进行了介绍,并举例讲解。讲座深入浅出、精彩纷呈让大家对于环杓关节脱位有了更深入的了解,对未来的工作有非常重要的指导意义使大家受益匪浅。

本案例杓状软骨脱位病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛,可能系:

发作期应禁止用声。用水杨酸制剂止痛,局部颈外侧以2%水杨酸钠电离子透入。因炎症引起者可用类固醇激素及抗生素治疗。若两侧声带固定,可在间接喉镜下拨动杓状软骨,亦可行杓状软骨移位术。环甲关节炎可行推拿环甲关节的方法。

环杓软骨脱位这种疾病虽不多见,但2003年4月至2013年1月在首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科表面麻醉下,行改良杓状软骨复位术的声带运动不良患者有67例(女32例,男35例;年龄21~74岁,中位数为47岁)。其中,全麻插管导致环杓关节脱位者有57例,非全麻插管致病10例(顿挫性喉外伤6例、剧烈咳嗽或喷嚏等诱因3例,不明原因1例)。

插胃管时患者未能配合吞咽,胃管很可能插到左梨状窝并卷曲于此,在剧烈喉咽反射下喉肌痉挛导致杓状软骨脱位。

急性喉关节炎属中医“急喉暗”范畴,常继发于急性鼻炎、鼻窦炎、急性咽炎、类风湿性关节炎,也可单独发生。若发生于儿童病情较为严重,主要症状为咳嗽、多痰、咽喉干燥、刺痒、异物感。个别患者可见发热、畏寒等。喉部肿胀严重者,可出现呼吸困难,但成人极为少见。

手术前与后应用日本言语矫正与语音学会提出的声音嘶哑总分级G(grade)及最常发音时间,进行比较分析。患者均在表面麻醉、间接喉镜下行改良杓状软骨复位术。

老年病人,与环杓关节随着年龄的增加而发生不同程度的退形性改变有关。

中医辩证治疗急性喉关节炎

频闪喉镜下均见不同程度的声带运动障碍及身们闭合不良,其中,杓状软骨向前内侧移位63例,向后外侧移位4例。改良杓状软骨复位后,57例全身麻醉插管导致环杓关节脱位患者均有改善,其中51例发音正常,6例轻度嘶哑;54例声带运动恢复正常,3例声带运动改善。(参考文献:徐文;韩德民;胡蓉;张丽;朱红,(2013),改良杓状软骨复位术治疗环杓关节脱位,中华耳鼻咽喉颈外科杂志,Vol.48(6),P450-454.)

胃管较为粗硬,操作前未向病人讲明插胃管的目的、方法及注意事项,以取得病人的合作,插管遇到阻力强行插入致使杓状软骨脱位。

一、风寒袭喉证

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预防措施

起病急,卒感声音不扬或嘶哑,喉部微痛不适,咳嗽,咽喉部充血,声带淡红微肿,伴发热恶寒,鼻塞涕清;舌淡红苔薄白,脉浮紧。治则疏风散寒,宣肺开音。

环杓关节

1、操作前评估:

方用疏风利咽汤:麻黄10克,桂枝12克,羌活15克,独活12克,葛根15克,柴胡12克,苏梗12克,辛夷12克,荆芥15克,防风10克,僵蚕12克,薄荷12克,桔梗12克,甘草6克,杏仁12克,白前12克,炙紫苑12克,川芎12克,寄生20克,水煎服。荆防丸、柴胡丸口服。

由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等组成。

病人病史

二、风热犯喉证

功能:通过两侧环杓关节的滑动和跨动来完成对声门的开闭,是一对活动灵活的关节。

了解高发人群:1、全麻后气管插管病人  2、伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等病人,或长期应用类固醇激素类药物时,应详细询问病史;

声音嘶哑或失音,喉部灼热干痛,咽喉部肿胀,声带色红伴发热、恶寒,痰黄稠;全身关节疼痛,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。治则疏风清热,宣肺开音。

解剖特点:关节面浅,关节囊松弛,在外力作用下容易引起脱位。

2、操作中:

方用清热利咽汤:双花30克,连翘30克,菊花12克,桑叶12克,黄芩12克,桔梗12克,葛根20克,柴胡12克,射干12克,山豆根12克,木蝴蝶12克,马勃12克,牛蒡子10克,桑白皮15克,黄芩15克,玄参15克,天花粉15克,赤芍12克,胖大海15克,浙贝母12克,甘草6克,水煎服。热炎宁、败毒丸口服。

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手法轻柔,尤其插不进去时向上转换角度,不要强行向下,配合饮开水或口含维生素C片1min后再置胃管;

三、肺胃热盛证

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石蜡油充分润滑,必要时可口服石蜡油;

声音嘶哑明显,头痛剧烈,吞咽困难,咽喉鲜红疼痛,声带红且布有黄浊分泌物,伴壮热口渴,烦躁不安,口臭,便秘;全身关节疼痛,舌红苔黄,脉洪数。治则清泄肺胃,解毒利咽消肿。

环杓关节脱位

冬天温度较低应将胃管加热至60一70℃再插人,以免因胃管头端较硬损伤组织黏膜;

方用清咽解毒汤:石膏30克,滑石20克,黄连12克,黄芩12克,黄柏12克,连翘30克,栀子12克,公英30克,地丁20克,牛蒡子12克,薄荷12克,玄参12克,大黄6克,蝉衣15克,木蝴蝶20克,胖大海10克,僵蚕12克,桔梗12克,甘草6克,水煎服。清胃丸、莲芝丸口服。

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对于年老、神智清醒的患者宜用缓速插胃管法,此法因速度慢,用力小,对患者的刺激明显较快速插管小,患者吞咽动作应与操作者送管动作一致。

慢性喉关节炎,多因喉炎急性期不能及时合理治愈或过用抗生素、大输液等苦寒之品致使寒凝血瘀、气机淤滞,邪热久羁咽喉处,局部气血运行不畅淤积所致,由于对机体影响不大,患者多不能积极治疗。但喉部的肿大会使其正常功能不能较好地发挥,常会导致患者御邪抗寒能力减弱而反复感冒发热,且感冒后常不会速愈。临床治疗当清热解毒利湿,温阳化痰、软坚散结。

1.脱位类型

3、操作后评估:

化瘀利咽汤:桃仁12克,红花12克,当归12克,川芎12克,赤芍12克,泽兰12克,三棱12克,土茯苓15克,桔梗15克,半夏betway必威官网,12克,天竺黄12克,僵蚕12克,浙贝母15克,益智仁12克,干姜12克,附子10克,桂枝12克,金果榄10克,绞股蓝12克,甘草6克,水煎服。珍珠丸、猴枣丸口服。

根据杓状软骨的左右解剖位置可分为:环杓关节左、右脱位。

留置胃管后患者咽喉疼痛,拔除胃管后出现声音嘶哑或失声,再排除其他原因后,应考虑环杓关节脱位,及时脱位整复;

(山东省淄博市中医院主任医师、教授:曹元成)

根据脱位的方向可以分为:环杓关节前、后脱位。

治疗

根据脱位的程度可以分为:环杓关节全脱位、半脱位。

环杓关节脱位的主要治疗手段首选杓状软骨拨动术,即在明视下钝性器械闭合复位,治疗效果与就诊时间密切相关,早期治疗成功率高,延误时间则复位不易成功,早期治疗对预后至关重要,一般认为 1~2 周就诊者治疗效果最佳。本案例2名患者预后较好。

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参考文献:

2.脱位的原因

1.姚艺.1例留置胃管致环构关节脱位原因分析.中国临床护理,2009,1(2):166.

位于咽喉部的环杓关节,其主要功能是通过滑动和跨动完成对声门的开闭。由于关节面浅,关节囊松弛,在外力作用下容易引起脱位。经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。

2.1患者因素:

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