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【betway必威官网】应该怎么补,肾功能不全的治

原标题:维生素D,应该怎么补?—皮肤、肾脏、甲状旁腺,总有一款适合你

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原标题:甲状旁腺切除治疗继发性甲状旁腺功能亢进(上)

小编按:今天我们将进行维生素D补充的最后一讲,也是我们平时临床工作中容易忽视的一部分。维生素D不仅仅是治疗骨骼相关疾病的重要药物,同时在内分泌疾病、慢性肾病以及皮肤病的治疗中都有相当重要的地位,今天就让我们一起来学一下吧~

一、治疗

慢性肾脏病(CKD)患者的钙磷代谢异常是普遍存在的,所以 CKD 患者的继发性甲旁亢也是普遍存在。CKD 患者继发性甲旁亢的治疗方式一直存在争议。近期,CJASN 杂志刊登了加州大学 Wei Ling Lau 等关于甲状旁腺切除治疗继发甲旁亢的综述文章。本文将主要内容与大家分享。

甲状旁腺功能减退症

慢性肾功能衰竭的治疗方法包括内科疗法、透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择,但由于这些疗法价格昂贵和供肾来源有限往往并不为大部分患者所接受。另外,某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰之前,通过合理的内科疗法,可延缓其病程进展的进度,少数尚能完全逆转。因此,应重视慢性肾功能衰竭的内科保守治疗。

CKD 患者 eGFR<45 ml/min/1.73m2 时就会伴有 PTH 的升高,导致患者钙磷代谢异常。从而导致转运性骨病、骨折、血管和组织钙化、EPO 抵抗等问题。

甲状旁腺功能减退症(简称甲旁减)是一种少见的内分泌疾病,因甲状旁腺素产生减少导致钙、磷代谢异常,以低钙血症、高磷血症伴PTH水平降低或在不适当的正常范围内为特征,临床上可表现为手足搐搦、癫痫发作,可并发颅内钙化及低钙性白内障等慢性并发症。甲状腺手术是成年起病甲旁减的最常见病因,其经典治疗为长期口服钙剂和维生素D制剂。

1.原发病和诱因治疗

CKD5 期透析患者的 PTH 控制目标在不同指南中差异很大。日本透析学会 2012 年指南:60~240pg/ml;2009 年 KDIGO 指南:130~600 pg/ml;2017 年 KDIGO 指南建议根据患者的个体而定。同时,这些指南推荐甲状腺切除适用于药物治疗失败的患者。

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对于初次诊断的CRF患者,必须积极重视原发病的诊断,对慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病等,都需要保持长期治疗,同时,也应积极寻找CRF的各种诱发因素,合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定并较大程度的改善肾功能。

继发甲旁亢的发病机理和病变类型

本图来自《奈特人体解剖彩色图谱》

2.饮食疗法

成纤维生长因子 -23(FGF-23)随着肾功能的下降呈指数增长,其下调近段肾小管上皮细胞中 1a- 羟化酶的表达,导致 1,25- 二羟化维生素 D 显著下降。甲状旁腺细胞表面维生素 D 受体和钙敏感受体表达增加,细胞增殖,合成 PTH 增多。

除了每日补充元素钙1.0~3.0 g(分次服用)外,维生素D及其类似物可促进肠道的钙吸收,在甲旁减的长期治疗中具有重要地位。

慢性肾功能衰竭的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施,为各国学者所推崇。继往的饮食疗法一般仅限于应用低蛋白饮食,但长期低蛋白饮食会影响患者的营养状况,研究表明慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达20%~50%,严重营养不良现认为是CRF独立的危险因素,直接同患病率与死亡率呈正相关,因此,目前的饮食疗法更倾向于给患者制定更合理的营养治疗方案。

随着继发性甲旁亢的进展,肾脏中 1a- 羟化酶表达增加,骨骼钙离子动员入血,从而减轻患者钙磷紊乱。

各种维生素D制剂在甲旁减患者中的使用剂量如下:

确定慢性肾功能衰竭患者营养不良的指标:

研究发现 CKD 晚期患者中高磷也可以增加 PTH 的表达。尽管 FGF-23 可以直接抑制 PTH 基因的表达,但是 CKD 晚期患者甲状旁腺 Klotho 基因的表达降低限制了其对 PTH 的抑制作用。

骨化三醇[1,25(OH)2D]:常用剂量为0.25~2.0 μg/d,但也有患者需要更大的剂量。由于半衰期短,剂量超过0.75 μg/d时建议分次服用;停药后作用消失也较快(2~3 d)。

对慢性肾功能衰竭患者进行营养状况监测和评估的方法包括生化测定、人体学测量、身体成分分析及饮食评价,每一种方法都有一定的局限性,必须综合考虑。

继发性甲旁亢的甲状旁腺增生分为四个阶段:弥漫性增生、弥漫性增生伴早期结节性增生、结节性增生和单结节性腺瘤。弥漫性增生期,活性维生素 D、拟钙剂和降磷药物可以有效降低 PTH。但是,如果到结节性增生期,甲状旁腺瘤样组织增生期,由于维生素 D 和钙敏感受体减少导致药物治疗无效。

阿法骨化醇[1α(OH)D3]:常用剂量为0.5~4.0 μg/d,其升高血钙的作用弱于骨化三醇,剂量大约为骨化三醇的1~2倍,半衰期长于骨化三醇,可每日一次服用;停药后作用消失约需1周。

制订CRF患者营养治疗方案:

高 PTH 的不良后果

普通维生素D(维生素D2或D3):由于PTH作用缺乏,单独用于甲旁减治疗时需要很大的剂量,且不同患者间剂量变异范围较大,治疗剂量1万~20万U/d,维生素D3作用或强于维生素D2。普通维生素D半衰期长(2~3周),使用剂量较大时可在人体脂肪组织内蓄积,停药后需要更长的时间(2周~4个月)才失效,尤需警惕高钙血症的风险。此外,对于以活性维生素D或PTH1-84为主要治疗方案的患者,推荐每日补充普通维生素D400~800 IU,也可根据血清25(OH)D维生素D水平补充普通维生素D以避免维生素D缺乏或不足。

CRF患者的营养治疗方案需根据患者的肾功能水平、不同病因(如糖尿病肾病、高血压病、慢性肾炎等)、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等来进行制定,尽量做到个体化。原则上应有利于患者保持良好营养状况,或使营养不良得到改善;对透析前患者来说,还应考虑到有利于控制肾脏基础疾病、保护肾功能。制定营养治疗方案时,应首先保证患者蛋白质-氨基酸的充分摄入,并兼顾维生素、矿物质等营养素的摄入。在发病机制中已强调高蛋白饮食在肾脏病进展中的作用,因此,对于透析前CRF患者仍以低蛋白饮食为主,并根据肾功能损害程度而有所变化,一般在Ccr 20~40ml/min(Scr 176.8~353.6μmol/L)时,蛋白摄入量为0.7~0.8g/;Ccr 10~20ml/min(Scr 353.6~707.2μmol/L),PI为0.6~0.7g/;Ccr 10ml/min(Scr≥707.2μmol/L),PI为0.6g/。

CKD 患者骨营养不良和骨折风险增加:骨活检研究表明,PTH 很难预测潜在的骨转运状态,约 15% 的 PTH>600pg/ml 的患者的骨活检表明骨转运正常或稍低。碱性磷酸酶(ALP)是较好的预测高 / 低骨转运的指标。ALP 与透析患者的死亡率的关系更密切。

双氢速变固醇(dihydrotachysterol):常用治疗剂量为0.3~1.0 mg/d(每日一次),停用后作用消失时间约为1~3周。国内目前无此制剂。

目前广泛采用的饮食是蛋白质入量0.6g/kg体重,其中64%的蛋白质为植物蛋白,46%为动物蛋白。每天可以提供35kcal/kg的热量、0.6g/kg的蛋白质、600mg的磷、110g的脂质和320g的碳水化合物。除此之外,还要补充足量的微量元素和维生素。

血管和软组织钙化:继发甲旁亢的严重程度与透析患者的 ALP 水平增高相关。ALP 是冠脉钙化的有效预测因子。因此,继发甲旁亢的血管钙化可能与 ALP 相关。钙化防御或尿毒症小动脉钙化症伴皮肤坏死和溃疡,预后差。甲状旁腺切除可以使钙化防御患者死亡率降低。但是,目前尚无研究显示甲状旁腺切除后 CKD 患者血管和其他软组织钙化的转归。PTH 水平与钙化防御的出现无相关性。

钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化,必须定期监测血钙磷水平以及尿钙排量,治疗目标为维持血钙水平轻度低于正常或位于正常低值范围,同时避免高钙尿症。噻嗪类利尿剂可以促进肾小管对钙的重吸收,减少尿钙的排出,联合低盐饮食适用于尿钙水平明显升高的患者。

对于蛋白质的质量也应给予考虑,一般给予含必需氨基酸含量较高的食物,作为热卡主要来源的主食,则选用蛋白质量尽可能低的食物。对于透析治疗患者则无需严格限制蛋白质摄入,一般应保持1.0~1.4g/。补充必需氨基酸或α-酮酸对慢性肾衰患者有其独特的疗效,因为中晚期CRF患者均有明显的必需氨基酸缺乏,而普通饮食蛋白必需氨基酸含量均低于50%,难以满足患者需要。而补充外源性必需氨基酸,则可使体内必需氨基酸/必需氨基酸比例失调得到纠正,因而有利于改善蛋白合成,也可使氮代谢产物的生成减少。

低反应性贫血:PTH 升高导致贫血的可能机制包括 PTH 对骨髓红系祖细胞的直接毒性作用和溶血增加,同时还可以间接诱导骨髓纤维化。研究显示甲状旁腺切除术后患者贫血的改善程度取决于骨髓纤维化的可逆程度。

慢性肾脏病-矿物质和骨异常

α-酮酸是氨基酸前体,通过转氨基或氨基化的作用,在体内可转变为相应的氨基酸,其疗效与EAA相似,且有以下优点:

甲旁亢的药物治疗及其局限性

维生素D代谢异常是慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)发生机制中的关键环节。维生素D代谢异常及CKD-MBD可发生于CKD早期,并贯穿于肾功能减退全过程,其与患者并发症及病死率增加密切相关。合理应用活性维生素D及其类似物有助于治疗CKD-MBD,改善患者生存质量。

①尿素氮生成率及BUN下降更为显著,蛋白合成与分解的比率增高。

维生素 D:2017 年 KDIGO 指南不鼓励在透析前患者常规使用维生素 D 类似物。维生素 D 类似物的使用受限于一个狭窄的治疗窗,因为药理学剂量增加了肠道矿物质吸收,导致高钙血症和高磷血症,进而促进血管钙化。同时,导致患者发展为维生素 D 受体减少的结节性甲状旁腺增生。

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②可降低血磷碱性磷酸酶和PTH水平。

拟钙剂:西那卡塞和维生素 D 类似物对于降低 PTH 效果相当。拟钙剂增加维生素 D 受体表达,降低患者血钙和血磷。拟钙剂是否可以降低透析患者死亡率、心血管事件或骨折风险仍存在争议。拟钙剂的价格问题仍是目前限制其使用的主要问题,并且大概 10% 的患者可能出现无法耐受的胃肠道副作用。对于无法耐受的副作用和经济原因,甲状旁腺切除是一个比较好的选择。

本图来自《奈特人体解剖彩色图谱》

③在动物实验中α-KA无导致GFR升高或白蛋白排泄增加现象。

磷结合剂:磷结合剂作为治疗继发甲旁亢的使用是有限的。使用含钙的磷结合剂会导致患者高血钙和血管钙化风险。无钙磷结合剂可以不增高血钙,但是其对患者存活率的影响尚不清楚。甲状旁腺切除术可以很好的控制患者钙磷,并可能不再需要磷结合剂治疗。

活性维生素D及其类似物在CKD-MBD的应用:活性维生素D及其类似物主要用于CKD继发甲状旁腺功能亢进症的治疗。由于CKD-MBD患者钙、磷和甲状旁腺素间关系复杂且相互影响,因此应用活性维生素D时,应动态观察钙、磷和PTH变化,并综合判断。

④延缓CRF进展。

未完待续

目前常用于CKD-MBD的维生素D制剂主要有骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇(paricalcitol)等,应用上述药物将血PTH、钙、磷等维持在目标范围。CKD 3~5期非透析患者适宜的PTH水平目前尚不清楚,需对患者PTH水平进行早期监测和动态评估,建议将升高的血磷降至接近正常范围,且避免高钙血症。CKD 5D期(5期且已透析)患者PTH水平应维持于正常上限的2~9倍。

市售α-KA制剂以肾灵片为主,一般每次4~8片,3次/d,长期服用者副作用不明显,少数患者可出现高钙血症,停药或减药后可自愈。因此对高钙血症患者慎用或禁用。

参考文献

对CKD 3~5期非透析患者,如PTH水平高于正常,建议首先积极控制高血磷、低血钙和维生素D缺乏等因素。对CKD 4~5期非透析患者,当发生严重且进展性甲状旁腺功能亢进时,可使用骨化三醇或其类似物。近来研究显示帕立骨化醇对CKD非透析患者心血管事件无益,且增加高血钙风险。鉴于维生素D类似物缺乏随机对照研究证明其在CKD预后中的获益,且有增加高钙血症的风险,PTH水平轻中度升高可能是机体的适应性反应,故建议骨化三醇或其类似物主要用于CKD 4~5期并发重度进展性继发性甲状旁腺功能亢进者。

EAA的补充可由口服和静脉滴注两种途径进行,后者对食欲不振患者更适合。口服常用量为4次/d,每次14.5g,静滴为200~250ml/d或0.2~0.3g/。目前,临床上多主张低蛋白饮食与EAA或α-KA等合用,据报道此方案不仅适用于透析前期患者,也适用于透析患者,而不会引起严重营养不良。热量摄入量一般应为30~35kcal/,氮热量摄入比应为1∶300~1∶400,以保证蛋白质和氨基酸的合理利用,减少组织蛋白的分解,真正达到补充蛋白质、氨基酸所引起的负氮作用。其中碳水化合物应占热卡摄入的70%左右;脂肪摄入应注意多价不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值≥1。增加PU-FA的摄入,可改善患者脂代谢,减轻动脉硬化的程度。

Parathyroidectomy in the Management of Secondary Hyperparathyroidism. CJASN June 07, 2018 vol. 13 no. 6 952-961

CKD 3~5D期患者使用活性维生素D或其类似物,建议从小剂量开始,如骨化三醇0.25 μg/d或阿法骨化醇0.25 μg/d或帕立骨化醇1.0 μg/d,并根据PTH、钙、磷水平调整剂量(增加或减少原剂量的25%~50%)。CKD 5D期患者,如PTH水平超过目标值或在目标范围内进行性升高,建议使用活性维生素D制剂,如骨化三醇0.25~0.5 μg/d或阿法骨化醇0.25~1.0 μg/d或帕立骨化醇1.0~2.0 μg/d。如使用活性维生素D并调整剂量后,PTH仍超过目标值,可间断使用较大剂量活性维生素D冲击治疗,如骨化三醇2.0~4.0 μg/次,每周2~3次,并根据PTH水平调整剂量。

注意补充水溶性维生素,尤其是维生素B6和叶酸。并按病情补充矿物质和微量元素如铁和锌。

编辑 | 徐德宇返回搜狐,查看更多

使用活性维生素D制剂治疗前后应监测患者钙磷水平:CKD 3~5期非透析患者,使用活性维生素D制剂后每个月监测血钙磷水平连续3个月,以后每3个月1次;每3个月监测1次PTH水平。CKD 5D期初始或大剂量使用活性维生素D制剂者,建议第1个月每2周监测l次血钙、磷水平,以后每个月1次;全段PTH水平在开始3个月每个月监测1次,以后每3个月1次。如PTH水平低于正常上限的一半,或出现高钙、高磷血症时,建议活性维生素D制剂减量或停用。

此外,对CRF患者营养治疗也包括一些辅助药物的应用,过去曾应用丙酸睾酮、苯丙酸诺龙等药来促进蛋白质合成,但由于疗效有限,目前并不提倡。近年报道应用人类重组生长因子和胰岛素样生长因子治疗CRF患者营养不良,疗效尚好。其他如纠正酸中毒和电解质紊乱,给予胃动力药如多潘立酮、口服活性维生素D及纠正肾性贫血制剂r-hEPO等,对纠正CRF营养不良均有一定的疗效。

责任编辑:

活性维生素D与CKD-骨质疏松:CKD 3~5D期患者,容易并发骨质疏松,甚至骨质疏松性骨折,髋部、股骨颈和桡骨远端低骨密度可预测CKD 3~5D期患者的骨折风险,故建议CKD患者重视骨密度测定,以帮助治疗决策。

3.替代疗法

并发骨质疏松和/或高骨折风险的CKD患者,可考虑使用骨化三醇或其类似物,但需结合CKD分期,并综合考虑血钙、磷和PTH水平:

包括血液透析、腹膜透析、肾移植,肾移植生活质量最高。当血肌酐高于707μmol/L或GFR 10ml/min(糖尿病患者 15ml/min),且患者开始出现尿毒症临床表现经治疗不能缓解时,便应做透析治疗。在此前应让患者作好思想准备,以便对血透、腹透或肾移植作出抉择。通常应先透析一个时期,才考虑肾移植。透析疗法可替代肾的排泄功能,但不能替代内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近,各有其优缺点,在临床应用上可互为补充。

CKD 1~2期患者,可参照普通人群,给予钙剂联合骨化三醇或维生素D类似物;

血液透析:

CKD 3~5期非透析患者,如PTH在正常范围,应参照骨代谢状态或骨活检结果,决定是否予活性维生素D;

应预先做动-静脉内瘘;透析时间每周≥12h,一般每周做3次,每次4~6h;坚持充分合理的透析,可有效提高患者的生活质量,不少患者能存活20年以上。

CKD 3~5期非透析患者,如果PTH进行性升高或高于正常值上限,建议使用活性维生素D;CKD 5D期患者,根据PTH水平,调整活性维生素D的剂量及给药方法,使PTH水平达到目标值。

腹膜透析:

维生素D类似物在皮肤疾病中的应用

betway必威官网,持续性不卧床腹膜透析疗法对尿毒症的疗效与血液透析相同。CAPD尤适用于有心脑血管合并症患者、糖尿病患者、老年人、小儿患者或做动-静脉内瘘困难者。CAPD是持续地进行透析,尿毒症毒素持续地被清除,血流动力学变化小,保护残存肾功能优于血透,对存在心脑血管疾病的患者较血透安全。使用双联系统,腹膜炎等并发症的发病率已显著降低。

人工合成的维生素D类似物卡泊三醇(calcipotriol)是一种选择性维生素D受体激动剂(VDRA),与VDR结合发挥一系列生物学效应,如控制炎性反应、调节免疫应答、抑制角质形成细胞过度增生、诱导表皮正常分化成熟等。

肾移植:

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成功的肾移植能够恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)。目前,移植肾的1年存活率约85%,5年存活率约60%。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾),要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上,选择供肾者。HLA配型佳者,移植肾的存活时间较长。肾移植需长期使用免疫抑制剂,以防排斥反应,常用的药物为糖皮质激素、环孢素,硫唑嘌呤和霉酚酸酯等。由于肾移植后使用大量免疫抑制剂,患者并发感染及恶性肿瘤的发病率增加。

其外用制剂被广泛应用于银屑病、鱼鳞病、掌跖角化病等皮肤病的治疗。

4.并发症的治疗

卡泊三醇软膏一般用于头皮、面部、皮肤皱褶处以外部位的皮损,搽剂则主要用于头皮部位病灶。

心血管系统并发症的治疗:

卡泊三醇治疗银屑病的使用方法是取软膏/搽剂少量涂于患处皮肤,早晚各一次。一般用药2周起效,6~8周疗效最佳,可使半数以上寻常型银屑病患者皮损完全消退或显著改善。若患者单用卡泊三醇搽剂,则每周用量应少于60 ml。当患者单用软膏,或同时使用软膏和搽剂时,每周卡泊三醇总量不应超过5 mg,按0.005%浓度计算,即100 g卡泊三醇软膏(1 ml卡泊三醇搽剂相当于1 g软膏)。

心包炎重在预防。通过透析疗法将BUN降低60%以上可预防尿毒症性心包炎。

安全性方面,按照规范的方法,在合适的部位外用适当剂型、剂量的卡泊三醇不会导致高钙血症。一旦发生高钙血症,停药3 d后即可缓解。并发肾功能不全、与环磷酰胺合用易导致高钙血症,绝大多数成年患者,每周外用100 g以内的软膏或搽剂不会引起血钙升高。卡泊三醇禁用于高钙血症者。

有严重胸痛者需用止痛药。阿司匹林及含阿司匹林药物止痛效果不明显,而且可加重出血倾向导致心包腔出血。哌替啶潴留可引起精神错乱和癫痫发作,均不宜使用。吗啡对止痛有效。

有研究提出孕妇及哺乳期妇女外用该药应控制在3~4周、每周25~50 g以内。儿童外用卡泊三醇的安全性目前尚未完全确定,故儿童外用卡泊三醇时应更为谨慎。老年患者使用剂量可参照成人水平。

考虑到心包炎是一种炎症性疾病,有人主张用非甾体类抗炎药,可直接注入心包腔内,以减少粘连,但效果不肯定。

通信作者:北京协和医院内分泌科 夏维波 教授

最重要的治疗是启动透析或加强透析。心包有积液时可行外科手术引流或开窗,以防止心包填塞。如果加强透析10~14天后无反应,可考虑做心包切除手术。

编辑:毕日阳古

对危险因素的预防可降低心血管病的死亡率。这些危险因素的预防包括控制高血压、降低血脂、停止吸烟和对左心室肥厚的干预。此外还应采取一些方法来干预尿毒症相关疾病,如用红细胞生成素纠正贫血、预防和治疗甲旁亢、充分透析、防止营养不良的发生和选择对终末期肾病有效的治疗方案等,将在下面分别叙述。

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对于慢性肾衰病人伴有左心室扩张和收缩期衰竭以及左心室肥厚而收缩期功能正常的充血性心力衰竭病人的治疗方案可参见图3。

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有人报道,ACEI能改善充血性心力衰竭的症状,改善无症状性不伴肾脏病的收缩期衰竭者的临床转归。无肾脏病的充血性心力衰竭病人应用地高辛治疗效果好。对舒张期功能不全的充血性心力衰竭病人不要使用地高辛,宜采用ACEI、钙通道阻滞药或β阻滞药治疗。

血压即使中等度升高,也应限制盐的摄入,控制在2g(NaCl:5g /d)。一般情况下可用噻嗪类利尿剂,如Scr 2mg/dl,宜采用襻利尿剂。有蛋白尿或肾病综合征的病人宜用ACEI,可减少蛋白尿,减轻肾脏病的进展,但在肾血管性高血压或低肾素性低醛固酮血症时应禁用。ACEI最好与钙通道阻滞药合用,疗效更佳。严重高血压时可同时使用3种降压药物。血压宜控制在正常范围内。

A.目前,临床上常用的有肾素-血管紧张素系统阻断药和钙阻滞药,主要为血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素I型受体拮抗药。

ACEI根据其化学结构可分为三大类:

a.巯基类:以卡托普利(Captopril)为主,本类作用时间较短,每天需服药2~3次才可保证血压充分得到控制。

b.羧基类:常用的有依那普利(Enalapril)、贝那普利(Benazepril)、雷米普利等,药效长,一般1次服药即能维持24h。

c.膦基类:以福辛普利(Fosinopril)为代表。

B.ARB也可分为三大类:

a.联苯四唑类:以氯沙坦、厄贝沙坦(Irbsartan)为主。

b.非联苯四唑类:以SK F108566、R117289为主。

c.非苯环类:以缬沙坦(Valsartan)、CQP45933为主。目前,临床上常用的有氯沙坦和缬沙坦。

ACEI在临床应用已有多年,已积累了丰富的动物和临床实验资料,证实对慢性肾功能衰竭具肯定的疗效,能够延缓肾功能下降趋势,其中卡托普利和贝那普利曾分别在较大系统糖尿病肾病、各型肾小球肾炎、小管间质性肾病等临床应用,证明有一定疗效。此外,某些患者在应用ACEI和ARB过程中可出现血钾升高,一般平均升高0.4mmol/L,血钾升高达6~8mmol/L以上则罕见,但在使用ACEI过程中仍应注意血钾升高,当血钾水平 5mmol/L时应避免使用。关于ACEI过程中出现的咳嗽等副反应,主要与此类药物引起的一些激肽类和P物质增加有关,必要时可更换成ARB。

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