来自 泌尿系统 2019-05-08 16:58 的文章
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小南话科学普及,妊娠期心血管疾病医疗指南

原标题:【小南话科普】当孕期遇上高血压,该如何用药?

原标题:2018 年 ESC 妊娠期心血管疾病诊疗指南

高血压治疗原则

孕妈妈遇上高血压

妊娠时高血压是最常见的并发症,影响全球 5%~10% 的妊娠。高血压仍是产妇、胎儿、新生儿发病率和死亡率增高的主要原因。这些产妇易发生胎盘早剥、脑血管事件、器官衰竭和弥漫性血管内血栓 (DIC)。胎儿存在宫内发育迟缓、早产或宫内死亡的高风险。

1、小剂量开始:采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药。

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北京时间 2018 年 8 月 25 日欧洲心脏病学会年会(ESC2018)上发布了新版《妊娠期心血管疾病诊疗指南》,指南就妊娠合并先天性心脏病和肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病和心力衰竭、心律失常、高血压、静脉血栓疾病和妊娠期临床用药提出相关建议,本文主要介绍其妊娠高血压部分。

2、尽量用长效药:为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时血压稳定于目标范围内,积极推荐使用一天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药,每天须用药2~3次。

该如何用药呢?

诊断和风险评估

3、联合用药:为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。

妊娠高血压

最好在两种情况下,重复进行血压读数,重度高血压间隔时间 ≥ 15 分钟

4、个体化治疗:根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。

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血压测量

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即妊娠20周后首次出现的高血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。

妊娠时血压以坐位(或左侧斜躺位)时进行测量以及舒张压以 Korotkof V 期为准。

一、钙离子拮抗剂

当然这种情况是指准妈妈怀孕以前生活有序、合理饮食、没有高血压,而怀孕后出现了高血压。这类情况产后12周内可恢复正常。

汞柱式血压计仍是妊娠时血压测量的金标准。自动装置常未能记录真实血压且对于重度子痫患者不可靠。

二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件,故推荐基层使用二氢吡啶类CCB。

子痫前期-子痫

在评估预后方面,动态血压监测优于常规诊室血压测量。

适用于大多数类型的高血压,尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB,少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。

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实验室检查

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在高血压基础上出现尿蛋白或其他重要器官像心、肺、肝或血液、消化、神经系统受累及,胎盘-胎儿受累及。

建议妊娠合并高血压者进行基本的实验室检查,包括血、尿常规,肝酶,血肌酐和血尿酸,24 h 蛋白尿。

二、血管紧张素转换酶抑制剂

如果在子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐就是子痫了。子痫是导致孕妇死亡的原因之一,处理不当会导致胎死宫内。

所有孕妇应在妊娠早期检查蛋白尿以发现肾脏疾病以及在妊娠后半段筛查子痫前期。

降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。

妊娠合并慢性高血压

尿蛋白定性 ≥ 1 时应进一步检查,包括尿蛋白肌酐比值(ACR),比值<30 mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿,若比值>30 mg/mmol 应收集 24 h 尿液,尿蛋白>2 g/d 时需密切监测。但收集 24 h 尿液通常结果不准确且延误先兆子痫的诊断。

对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等副作用,偶见血管神经性水肿等不良反应。

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因此,ACR 切点为 30 mg/mmol 可用于识别显著的蛋白尿。

三、血管紧张素II受体阻滞剂

就是准妈妈在怀孕前就患有高血压。

除了基本的实验室检查外,可考虑以下检查:

降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压,尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。

慢性高血压合并子痫前期

  • 肾上腺超声检查、尿甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素以排除嗜铬细胞瘤
  • 行子宫动脉多普勒超声检查(妊娠 20 周后)以发现高危妊娠高血压、先兆子痫和宫内生长迟缓
  • sFlt1/PIGF<38 可排除先兆子痫

对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。

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定义和分类

四、噻嗪类利尿剂

在慢性高血压的基础上出现了子痫前期。

妊娠高血压定义为诊室收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg,并根据血压分为轻度高血压 (140~159/90~109 mmHg) 和重度高血压 (≥ 160/110 mmHg)。

降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1~2级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂对老年高血压、心力衰竭患者尤其有益。可与ACEI或ARB、CCB合用。

孕期如何选药?

妊娠高血压包括了以下几种情况:

小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。

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妊娠前已患高血压:定义为妊娠前或妊娠 20 周前血压 ≥ 140/90 mm Hg。高血压通常持续至产后 42 天以上,可能和蛋白尿相关。

五、β受体阻滞剂

高血压用药非常讲究个体化原则,

妊娠期高血压:定义为妊娠 20 周后形成的高血压合并或不合并蛋白尿,约占妊娠高血压的 6%~7%。妊娠期高血压多见于妊娠 20 周以后,多数于产后 42 天内缓解。

降压作用明确,小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快(心率80次/min及以上)的1~2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。

孕妇是特殊人群,

子痫前期:定义为妊娠期高血压伴有显著蛋白尿(>0.3 g/24 h 或 ACR ≥ 30 mg/mmol)。其常见于初次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、妊娠前已患高血压、肾病和糖尿病患者。通常和胎盘功能不全所致胎儿生长受限相关,也是早产的常见原因。唯一解决方法为分娩。

对哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用;慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响,高选择性b受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用;不要突然停药,以免发生撤药综合征。

使用抗高血压药物更需个体化。

妊娠前已患高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿。

六、降压药组合方案

小南

未分类的妊娠高血压:该术语使用于妊娠期高血压 20 周后首次记录到血压升高时,需在产后 42 天内再次评估。

1、二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI;

也就是说,A孕妈妈吃的药效果很好,但是B孕妈妈就不一定有效果。

高血压和子痫前期的预防

2、二氢吡啶钙拮抗剂和ARB;

抗高血压药物到底有哪些?

高危或中危子痫前期者,建议孕 12 周至孕 36-37 周时给予低剂量阿司匹林(100-150 mg/d)。

3、ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂;

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