来自 泌尿系统 2019-05-08 16:57 的文章
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全氟甲苯是怎么回事,术后伤者的面向下体位

原标题:“玻切”术后患者的面向下体位

最近,一起“问题气体致盲”事件引起了广泛关注:南通大学附属医院和北医三院的71名眼科患者,术中使用了同一厂家和批次的全氟丙烷气体,在术后导致不同程度的视网膜损害,甚至失明。在关注事件追责与处理结果的同时,人们也对平时很少听说的“眼用气体”产生了疑问。在眼科手术中,为什么要注射气体?眼用气体到底是怎么回事呢?

玻璃体手术是70年代初发展起来的显微手术。它的出现被认为是眼科治疗史的一大革命,使许多过去被认为不治之症的眼疾获得治疗。随着手术器械的不断改进与经验的积累,手术适应症不断扩大,在发达国家的眼科中心,玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入,成为第二位主要的眼科手术。

——306医院仇长宇教授科普讲座(4)

眼睛里为什么要填充气体?

往眼睛里“注射气体”,这听起来似乎很难想象也很可怕,不过用特殊的眼用气体填充确实是眼科手术治疗中常规使用的一种手段。1986年,希尔顿(George Hilton)和葛里德(W. Sanderson Grizzard)两位医生首次发表他们使用气体来填充玻璃体腔的眼科手术治疗。目前,气体填充已经成为视网膜脱离的常规手术治疗,技术也相当成熟。

视网膜脱离,顾名思义就是眼睛的视网膜从下层的组织上剥脱下来导致的疾病,它通常由高度近视、糖尿病、外伤等因素引起。视网膜出现裂孔后,由于我们的眼球内部存在水循环,于是水通过裂孔进入视网膜下方,把视网膜与下方的色素上皮层强行分离。视网膜被持续冲刷下来,脱离的范围越来越大,看起来就是下图中浅蓝色虚线部分那样。这时候,为了恢复眼睛的功能,就必须要手术治疗——玻璃体切除、吸走视网膜下方液体、视网膜光凝、玻璃体腔重新填充。

图片 1

在手术治疗视网膜脱离时,需要把眼睛的玻璃体全部切除,然后用专用的气体、硅油或“重水”等进行填充(注:眼科手术中所说的“重水”其实是一种全氟化碳液体,而不是氘代水)。好好的,为什么要切除玻璃体呢?玻璃体是我们眼睛内体积最大的结构,它像果冻一样,起到支撑、减震的作用,运动时,确保它前部的晶状体和后部的视网膜不乱晃。随着年龄增长,玻璃体也像皮肤一样衰老,整体含水量下降,内部出现液化(果冻夹心),胶原纤维在液化的小池子里飘来飘去,这就是我们的飞蚊症。这样的玻璃体,对高度近视的眼睛很危险,它产生向内的拉力,把已经变薄的视网膜拉出裂孔,视网膜裂孔就这样形成了。为了预防今后再出现裂孔,我们需要把玻璃体切除。切除后,空空荡荡的玻璃体腔就需要填充。

那么,又为什么要选择这些填充物?手术中虽然可以灌注水或注射无菌空气来填充,但是对于脱离下来的视网膜,则需要持续的强力顶压着它复位,让视网膜与原来的色素上皮层重新粘合。而温柔的水无法产生足够的压力,空气又因为溶解无法产生持续的压力,因此眼科医生就需要特殊种类的气体或者液体填充物。硅油等液体填充物无法被眼睛吸收,填充进去后,仍需要二次手术取出,而气体填充则可以免除这个麻烦。所以,特殊气体填充就成为了简单视网膜脱离的首选治疗,而病情复杂的视网膜脱离、糖尿病视网膜病变的眼睛则需要硅油或者“重水”。

玻璃体手术的主要器械为玻璃体切割机,它由一组金属双套管组成,外管上有一小孔,用以吸入玻璃体,玻璃体被吸入后立即由前后往返运动的内管上的刀刃将其切断,并通过内管及与其连接的硅胶管吸出眼外,收集于收集瓶中。吸出玻璃体的吸力由术者通过脚踏开关控制,切割速率亦可调,每分钟一次直到近千次。切割玻璃体尤其是近视网膜处的玻璃体宜用低。

仇长宇,解放军306医院,眼科

哪些气体被应用于眼科手术?

在选择气体填充眼球内部时,我们必须要考虑气体的毒性、惰性、溶解、膨胀等特性。眼用气体会直接接触到视网膜,而视网膜中又有娇弱的神经元网络,神经元对有毒有害物质非常敏感,一旦受损,不能再生,因此安全无毒就是填充气体的首要要求。这些气体应该是惰性的,不与眼球内部的成分发生化学反应。同时,气体还要能够溶解在水中,被房水带走,这样就不需要二次手术吸走。但是,气体溶解的速度又必须要足够缓慢,这样才能在视网膜愈合期间保持稳定的压力支撑。

也就是说,理想的眼科用气体应该是无毒、能够膨胀、缓慢溶解于水的惰性气体。目前应用于眼科手术的气体有六氟化硫(SF6)、全氟乙烷(C2F6)、全氟丙烷(C3F8)等,其中六氟化硫和全氟丙烷最常用。

图片 2眼用全氟丙烷气体。

手术医生会根据患者玻璃体腔的体积来估算注射量。注射气体后,患者要保持面朝下的体位,这样气泡上浮,托举和顶压脱离的视网膜。这样的体位需要严格坚持1周(时长不定,与气体种类有关)。具体的治疗方案视患者的病情而定,全氟丙烷持续时间长,适合病情复杂的患者,而且好处是对体位要求不那么严格。

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治疗玻璃体病吸力,高速率。内管上的刀刃由氮气或压缩空气将其推向前,通过弹簧装置又恢复原位,如此反复,将吸入的玻璃体切断。为补偿切除的玻璃体,保持正常的眼内体积及眼内压,需要不断地向玻璃体内输入液体,常用谷胱甘肽―碳酸氢钠―林格氏液。将输液瓶悬挂于距眼球50到100cm高处(高度可经脚踏开关调整),通过静脉输液管连接到插入眼内的4mm长的金属管,利用重力不断向玻璃体腔滴注液体。作前部玻璃体切除可利用手术显微镜的同轴光源照明,但切除后部玻璃体或在视网膜上操作时,需要插入一导光纤维作眼内照明,同时在角膜上放置不同的接触镜,用来抵消角膜的反光,观察不同的手术野,这就是所谓的三切口闭合式玻璃体切割手术。

品牌质量管理办公室 左天宇 编辑

“问题气体”事故中的发生了什么?

对于合格的气体材料,在手术后最常见的并发症一般是高眼压——填充气体逐渐膨胀,如果产生的压力过高,会对视网膜造成损害。这种情况医生一般可以通过药物降眼压,或者前房穿刺释放少量房水来解决。

但是,根据新闻报道,使用“问题气体”的患者面临的是完全不同的情况——“严重的非感染性炎症反应,严重的眼前节纤维素性渗出,晶状体后膜有渗出物,炎症集中在全氟丙烷的接触部位,晶状体混浊,视神经萎缩,视网膜血管阻塞。”也就是说,这些患者在接触眼用气体产品的部位出现了损害,并且这些损害并不是微生物感染造成的。

国家食药监总局药品评价中心报告称,“两家医院的手术室和耗材储存室均符合消毒和储存要求,手术过程规范,器械购买符合相关规定,并未发现医生及护士违反操作规范”。由此看来,此次事件的责任并不在眼科医生,而很可能是“问题气体”产品出现了本不应有的毒性。公布的检测结果显示,涉事气体产品的“含量”不符合标准规定,这说明可能是生产过程中的杂质导致了毒性反应。目前,问题产品的杂质成分尚未确认。

在眼科手术中,全氟丙烷气体是重要的手术材料,它的质量与安全性是维护患者健康的重要前提。这一次引起关注的致盲事件实际发生在2015年,涉事企业已经受到处罚并停产,相关批次的剩余产品也得到控制,但直到目前,导致问题产品出现的确切原因仍未查明,这些产品究竟含有什么杂质成分也无从知晓。“问题气体”究竟是怎么产生的?如何才能避免悲剧再次发生?这些问题我们都需要更加清晰、透明的答案。(编辑:窗敲雨)

玻璃体切割头,导光纤维的直经均为0.89mm。随着手术的发展,不断研制出许多长短不同,角度各异,功能不同的显微手术器械,如各种玻璃体手术用镊、剪、钩等,其直经均与切割头相同,因而经同一巩膜切口插入眼内,轮换使用。

玻璃体切除手术,简称玻切,是眼科治疗玻璃体视网膜疾病的一个非常重要而常用的手术,是恢复许多玻璃体视网膜疾病患者的视功能的重要手段。

参考资料:

  1. Torsten W. Wiegand, Caroline R. Baumal. The status of vitreous substitutes. Retinal Physician, Issue: January 2007
  2. Paul E. Tornambe. Pneumatic Retinopexy: Its History & Its Future. Review of Ophthalmology, 2/23/2013. 

除玻璃体切割机及手术器械外,作较复杂的玻璃体视网膜手术还应备有水下电凝器,凝固出血的新生血管或视网膜切开口用;气液交换机用来进行眼内气液交换;眼内激光机作术中封闭视网膜裂孔或视网膜光凝用。手术显微镜更是玻璃体切割的必备器械,并且要求功能齐全,方能适应这种复杂精细的手术。

在玻璃体切除手术用于治疗视网膜脱离及黄斑裂孔等疾病时,手术后往往需要患者保持面向下的体位。笔者在此跟大家谈谈有关面向下体位的一些相关知识。

现代玻璃体手术的适应症日益扩大,不但能切除玻璃体腔内的病变玻璃体,还能向前切除软性白内障,瞳孔膜,进入前房的晶体、玻璃体、血液;向后能清除视网膜表面的机化物。手术范围除角、巩膜外,几乎遍及整个眼球,使过去许多不能治疗,甚至无法想象的疑难病例得到医治。

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玻璃体切割术适应症

1.?为什么要保持面向下等特定的体位?主要有以下的理由:因为这些患者在手术中眼睛里面使用了硅油或者气体。而硅油和气体均比水轻,而视网膜位于眼睛的后部,所以,面向下体位就能充分利用硅油或者气体向上的浮力顶压视网膜,使视网膜更好的贴附复位;其次,面向下体位,可以使炎症性的产物(相当于手术过程及手术创伤产生的一些垃圾)更好的从前面排除;再次,对于没有同时做白内障手术的患者,可以更好的维持晶状体的透明性,延缓白内障的发生。

眼前段适应症:

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